Ветеринарная клиника доктора Шубина

г. Балаково, ул. Трнавская, д 4. тел. +7-987-356-69-05

Вы здесь

Артродез плечевого сустава у собак и кошек

Показания и цели

Цель артродеза плечевого сустава – сращение костей лопатко-плечевого сустава в функциональной позиции. Основные показания для проведения данного вида артродеза – нереконструируемые внутрисуставные переломы плечевого сустава (оскольчатые переломы со стороны лопатки и большого бугорка плечевой кости), хронический вывих плечевого сустава или тяжелый остеоартрит устойчивый к консервативному лечению.

Хирургическое сращение плечевого сустава ведет к значительному улучшению функции конечности по причине выраженной подвижности лопатки, это способно компенсировать потерю движений в плечевом суставе. Не следует ожидать возвращения функции конечности до нормального, цель операции – сохранение подвижности для использования функции конечности. При всем этом, артродез является калечащей операцией и рассматривается как процедура последнего выбора, когда все предшествующие способы лечения не принесли успеха. Важным условием для проведения артродеза плечевого сустава служит отсутствие поражения других суставов.

Анатомические особенности

Пальпируемыми ориентирами для операции служат большой бугорок плечевой кости и акромион лопатки. Остеотомия акромиона позволяет провести отведение части дельтовидной мышцы и визуализацию сустава. Остеотомия большого бугорка плечевой кости также помогает в обнажении сустава и дает плоскую поверхность для последующего расположения пластины. Надлопаточный нерв и артерия идут под лопаточной вырезкой под акромионом. Подмышечные артерии и нерв локализованы непосредственно каудально к суставу, обычно не визуализируется при доступе и практически не доставляет проблем.

Оборудование

Хирургический набор, ретракторы Сена, Хохмана, Гельпи, периостальный элеватор, осциллирующая пила, самоцентрирующие щипцы для удержания пластины, высокоскоростная дрель, направитель проволоки, спицы Киршнера, кюретки, ортопедическая проволока, затягиватель проволоки, кусачки.

Подготовка и положение пациента

Конечность готовится по окружности от дорсальной срединной линии до середины предплечья. Положение животного на боку, пораженная конечность сверху.

Описание процедуры

Для обнажения сустава и прилегающих костей применяется комбинированный Доступ к краниальной области плечевого сустава, с остеотомией акромиона и большого бугорка плечевой кости. Широкое обнажение сустава достигается значительным рассечением капсулы сустава, с последующей ревизией и удалением нежизнеспособных тканей. При остеотомии акромиона и бугорка плечевой кости, сухожилие прикрепления бицепса плеча отсоединяется, проводится защита надлопаточного нерва. Для обнажения суставной поверхности, проводится отсечение от капсулы сустава надостной мышцы, малой круглой мышцы и сухожилия бицепса плеча (рис A). Плоская поверхность места остеотомии исключает стресс натяжения костных поверхностей, особенно при компрессии. Большой бугорок плеча отсекается костной кюреткой двойного действия, проволокой Гигли или пилой – для достижение нежной кривой линии от гребня лопатки к карниальной стороне плеча.

A

Угол соединения лопатки и плечевой кости составляет 105-110 градусов, конечность выставляется в данной позиции. Удаление суставной поверхности лопатки осциллирующей пилой направленной перпендикулярно гребню лопатки. Плечевая кость подгибается для определения угла остеотомии головки плеча. Остеотомия плечевой кости должно проводиться параллельно поверхности остэктомии лопатки при согнутом суставе под необходимым углом (105-110). (рис B).

B

Места остеотомии плечевой кости и лопатки сводятся вместе и временно стабилизируются спицами Киршнера (рис C). Для определения необходимой формы пластины используются алюминиевый шаблон, по которому затем контурируется пластина. Пластина подбирается из расчета 8-10 отверстий, определяется контур для краниальной поверхности плечевой кости и дорсокраниального соединения гребня лопатки с телом, при этом часто применяется некоторый заворот пластины. Пластина должна проходить над надлопаточным нервом, с оставлением достаточного места для него. Первые два винта вводятся в дистальный и проксимальный концы пластины, затем должен быть проведен один винт через плоскость сустава для создания компрессии, и в конце винты крепятся в оставшиеся отверстия. Проксимальные винты направляются в толстую кость в месте соединения гребня лопатки с ее телом (рис C,D).

C

После установки пластины, временные спицы извлекаются. Из губчатого вещества плечевой кости в месте остеотомии проводится сбор аутографта губчатой кости, который затем располагается в зоне сустава. Сухожилие двуглавой мышцы присоединяется к фасции надостистой мышцы, или к коре плечевой кости медиально к пластине, используя винт с шайбой. Большой бугорок крепится к плечевой кости латерально к пластине посредством винтов или спиц. Акромион присоединяется проволокой. Оставшиеся слои закрываются рутинно. (рис D).

D

Предосторожности

При операции, должны быть защищены надлопаточный нерв и артерия, при установке пластины над лопаткой должно быть оставлено достаточно места для прохождения нерва. Медиальные и латеральные направления угла лезвии пилы избегаются при остэктомии суставной поверхности. Следует внимательно оценивать угол соединения лопатки и плечевой кости.

Послеоперационный уход

Послеоперационное радиографическое исследование проводится для оценки угла артродеза, должного прилегания костей и расположения имплантов. На конечность накладывается бандаж с подложкой для контроля отека и кровоточивости. Артродез защищается колосовидной шиной на срок 6 недель, до проявления ранних признаков формирования костных мостиков. Радиографическое исследование повторяется с интервалом в 6 недель, до появления признаков полного сращения. До завершения сращения кости, активность животного ограничивается прогулкой на поводке. Пластина не удаляется, за исключением случаев развития осложнений.

Прогнозы

Сращение костей происходит в срок 12-18 недель. Ожидается восстановление удовлетворительной функции конечности (при здоровье других суставов).

Валерий Шубин, ветринарный врач, г. Балаково

Артродез запястного сустава у собак по методу доктора Ефимова

Хирургическое лечение запястного сустава у собак по методу доктора Ефимова

Запястный сустав является одним из наиболее сложных суставов скелета. Травмы и заболевания этого сустава не представляют редкости, и, в то же время, лечение этих заболеваний достаточно сложно и не всегда надежно. В связи с этом совершенствование способов лечения травм и заболеваний этой области является актуальным.

Запястье – отдел передней конечности, соединяющий кисть с предплечьем. Кисть является самым функционально активным отделом конечности. У разных животных функциональные возможности кисти различны. Например, у приматов, включая нас, людей, кисть может выполнять опорную функцию, а также схватывание предметов и манипулирование ими.

У копытных кисть несет практически только опорную нагрузку. У собак в основном представлена опорная функция кисти, и в незначительной степени животное способно удерживать и перемещать окружающие предметы. Такое многообразие функций предопределило соединение кисти с костями предплечья не простым суставом, а вставкой из двух рядов мелких костей, называемой запястьем. Верхний ряд костей запястья у собак, начиная с внутренней стороны, состоит из промежуточно-лучевой кости запястья, локтевой кости запястья и добавочной кости. Во втором ряду расположены 1, 2, 3, 4 и 5 кости запястья. Между костями предплечья, рядами костей запястья и основанием пястных костей, таким образом, образуется трех этажное сочленение, и сгибание происходит не под углом, а по дуге небольшого радиуса. В этом движении в разной степени принимают участие все этажи сустава, однако в наибольшей степени подвижен предплечьно-запястный сустав.

Кости, образующие запястный сустав, соединены между собой многочисленнымикороткими и мощными связками, из которых наибольшую нагрузку несут боковые коллатеральные связки и расположенные позади пальмарные связки. Большие функциональные нагрузки, сложность анатомического строения предопределяют частоту повреждения запястья. Встречаются как открытые, так и закрытые травмы запястья. Закрытые травмы представлены переломами костей запястья, вывихами суставов этого отдела конечности и разрывом связок. Особенностью всех этих травм является сложность диагностики. Наблюдаемая деформация запястья и патологическая подвижность обычно не являются специфическими.

Сильная боль и отекпрепятствуют пальпации, рентгеноанатомия запястья сложна, и в результате повреждения запястья зачастую распознаются поздно, и без того сложное лечение еще больше усложняется.

Многолетний опыт лечения такого рода травм позволяет мне сделать некоторые выводы

1. При свежих переломах костей производится открытая репозиция фрагментов и остеосинтез.
2. При вывихе также производится открытая репозиция и фиксация костей винтами.
3. При разрыве связок консервативное лечение и протезирование разорванных связок собственными сухожилиями и синтетическими шнурами мало перспективно вследствие неизбежно возникающей нестабильности, развития деформирующего артрита, боли и, естественно, хромоты.
4. Особую сложность представляет лечениепоздно распознанных повреждений запястья с наличием вторичных изменений.

Нестабильность различных отделов запястья, возникающая из-за разрыва связок или деформации костей, приводит к развитию деформирующего артрита и сильной боли. В некоторых случаях возникает грубое смещение кисти, препятствующее функционированию этого отдела конечности. В таких случаях наиболее рациональным способом лечения становится артродез.

Артродез – это операция, целью которой является сращение рядом расположенных костей, то есть создание костного анкилоза. Такое соединение костей полностью устраняет болевой синдром, мешающий пользованию кистью. Кроме того, при патологическом смещении и деформации кисти артродез, фиксирующий кости в функционально выгодном положении, так же позволяет восстановить функцию конечности, несмотря на уменьшение амплитуды движений.

В литературе описывается два вида артродеза запястья: полный и частичный артродез. Показанием для полного артродеза служит повреждение лучезапястного сустава, частичный артродез производится при повреждении запястно-пястного сочленения. В том и другом случае производится дорсальное вскрытие запястного сустава, снимается хрящевой покров со всех или нескольких костей запястья. В результате высота костей существенно уменьшается, кости в физиологическом положении конечности перестают контактировать и, таким образом, срастись не могут.

Для восстановления контакта и стимуляции сращения предлагается произвести остеотомию кортикального слоя верхнего метафиза плечевой кости и изъятие фрагментом губчатой кости, которые плотно укладываются междукостями запястья. После этого производится фиксация запястья металлическими конструкциями с обязательной внешней поддержкой, то есть накладывается пресловутая гипсовая повязка. По литературным данным, в 74% операций получается удовлетворительный результат.

При анализе приведенных данных возникает несколько вопросов. Прежде всего, так ли хорош 74% положительный результат? А что делать с теми животными, у которых не произошло сращение артродезируемых костей и осталась боль и деформация, которые при таком грубом вмешательстве могут усугубляться? Что делать, если в суставе, битком набитом свободно лежащими костными фрагментами, возникает гнойное осложнение?

Как быть, если расшатается пластина, перекрывающая сустав, которая не может быть надежно укреплена в мелких костях, лишенных опоры друг о друга после снятия хрящевого покрова? Как видно, все эти вопросы не имеют удовлетворительногорешения, что когда-то заставило заняться разработкой способа, лишенного перечисленных недостатков.

В медицинской хирургии во второй половине 20 века несколькими хирургами для стабилизации различных отделов скелета применялась цилиндрическая костная пластика. Принцип метода заключается в том, что при помощи корончатой фрезы в соприкасающихся костях, подлежащих артродезированию, выпиливается круглый паз, одна половина которого находится в одной кости, другая в другой.

Некоторые авторы оставляли выпиленные полуцилиндры в пазу, лишь повернув их на 90 градусов, другие выпиливали фрезой большего диаметра цельный цилиндр в губчатой кости и помещали его в выпиленный в костях паз. Основой для нашей работы послужил набор для цилиндрической костной пластики, предложенный Ашкенази.

Набор состоит из двух фрез с разницей в диаметре в 1 мм. Для крепления фрез и приведение их в действие служит универсальный хвостовик. Выпиленный костный цилиндр извлекается из трубки выталкивателем. Для извлечения полуцилиндров из воспринимающего ложа применяется стоматологический элеватор. Для укладки трансплантата в ложе применяется заколотка с шипом на рабочем торце.

Техника операции заключается во вскрытии того отдела запястного сустава, который подлежит фиксации, небольшим дорсальным разрезом. Сухожилия разгибателей в сухожильных влагалищах отделяются вместе с надкостницей от дистального конца лучевой кости и нестабильных костей запястья. Затем из дистального метафиза лучевой кости той же конечности фрезой большего размера выпиливается сквозной костный цилиндр, который извлекается из фрезы выталкивателем.

Полученный цилиндр имеет достаточную длину и при необходимости может быть разделен на два коротких цилиндра.Желобоватым долотом в артродезируемых костях после придания суставу функционально выгодного положениянамечается паз, половины которого расположены в соседних костях. По проделанным зарубкам фрезой меньшего диаметра выпиливается два несквозных полуцилиндра.

Фреза извлекается, костные полуцилиндры вынимаются стоматологическим элеватором. Трансплантируемый цилиндр вставляется в подготовленное ложе и плотно забивается заколоткой. Уже эта костная пробка фиксируеткости в приданом положении. Дополнительно для избежания последующего смещения при пользовании конечностью через кости запястья и цилиндр проводятся две скрещивающиеся спицы Киршнера. Обязательно накладывается прочная гипсовая лонгета, которую сохраняют до рентгенологически подтвержденной костной консолидации, то есть на 1,5-2 месяца. В течение всего этого времени собака может вполне уверенно пользоваться оперированной конечностью. Спицы можно извлечь в отдаленном периоде, либо они выходят самостоятельно.

В нашей практике мы ни разу не применяли полный артродез запястного сустава: как в силу отсутствия показанийк такому большому вмешательству, так и вследствие нежелания превращать поврежденную конечность в несгибаемый стержень, функционально довольно ущербный. Всегда производился артродез только того этажа запястья, который был непосредственно поврежден.

Было отмечено, что артродез наиболее подвижного и функционально важного лучезапястного сустава, вовсе не упоминаемый в литературе, дает прекрасные функциональные результаты, так как подвижность в остальных этажах запястья остается и этого достаточно для нормального функционирования кисти.

Показанием для артродеза на этом уровне служила грубая деформация лучевой кости, возникшая в процессе роста у щенков, паралич локтевого нерва и прогибание запястья вследствие выпадения функции сгибателей запястья, а так же артродезом на этом уровне заканчивается костно-пластическая резекция лучевой кости при остеобластокластоме, когда после иссечения пораженного дистального конца лучевой кости на его место перемещается фрагмент расположенной рядом локтевой кости, верхний конец которого соединяется по типу остеосинтеза с опилом лучевой кости, а нижний конец внедряется в промежуточно-лучевую кость запястья по типу артродеза.

С наступлением сращения перемещенный фрагмент локтевой кости утолщается до размеров удаленной части лучевой кости настолько, что прочность и опороспособность конечности после удаления пластины полностью восстанавливается.

При неправильно сросшихся переломах промежуточно-лучевой кости может применяться цилиндрическая костная пластика и этого сустава. Несмотря на минимальную обработку суставных концов лучевой и промежуточно-лучевой костей заклинивание сустава костной пробкой делает кости практически неподвижными, дополнительная фиксация спицами и гипсовой повязкой создает условия для быстрого сращения.

Большую сложность составляет частичный артродез при застарелом подвывихе запястно-пястного сустава. Как правило, животные поступают после продолжительного ношения фиксирующей повязки, когда смещенные кости уже начали фиксироваться в неправильном положении. Тяжесть травмы часто усугубляется повреждением обоих запястий. При повреждении обоих запястий мы оперировали по очереди – вторую конечность после наступления консолидации в первой оперированной конечности.

Так как классическая методика предполагает длительное и трудоемкое расфрезеровывание суставных поверхностей восьми костей запястья, простота нашей методики особенно заметна. Из лучевой кости выпиливается один сквозной цилиндр, который кусочками Листона делится на два коротких цилиндра. В запястно-пястном суставе после репозиции смещенных костей и придания суставам правильного положения выпиливается два паза, в которые и забиваются костные трансплантаты. Фиксация двумя спицами и ушивание раны завершает операцию. Гипсовая иммобилизация на 2 месяца.

Многолетнее применение артродеза запястного сустава показало, что применение рациональной оперативной техники, соблюдение правил асептики и надежная внешняя иммобилизация позволили избежать осложнений, которые могли бы повлиять на исход лечения. В разные сроки консолидация артродезируемых суставов происходит всегда и опороспособность конечности восстанавливается.

Хочется особенно отметить, что артродез лучезапястного сустава, даже не предлагаемый в зарубежной литературе, дает прекрасный результат, особенно при коррирующей остеотомии крайне деформированного в процессе неправильного роста предплечья, а так же при костно-пластической резекции дистального конца лучевой кости. Собака хорошо пользуется оперированной конечностью и функциональные нарушенияне наблюдаются вовсе.

Частичный артродез дистальной части запястья тем более дает хороший функциональный результат, так как ограничения подвижности запястья не возникают вовсе. Таким образом, ранняя диагностика травм запястья, отказ от консервативного лечения и активная хирургическая коррекция выявленных повреждений позволяет довольно быстро восстановить опороспособность поврежденной конечности и вернуть собаку к полноценной жизни. Цилиндрическая костная пластика является относительно простым и достаточно надежным способом лечения такого рода травм.

доктор А. Н. Ефимов