Дисплазия тазобедренных суставов: ранняя диагностика

Список сокращений: ТБС – тазобедренный сустав, ДТБС – дисплазия тазобедренного сустава, AS – угол подвывиха, AR – угол редукции, ID – индекс дистракции, DAR – дорсальный ацетабулярный угол/край, DAR view – аксиальная проекция дорсального края ацетабулярной впадины, ОА – остеоартрит, VD standard view – вентродорсальная стандартная проекция, VD frog view – вентродорсальная проекция ТБС в «позе лягушки», FHC – покрытие головки бедра, Distraction view – вентродорсальная проекция ТБС с дистракцией, JPS – ювенильный симфизиодез, DPO – двойная остеотомия таза, TPO – тройная остеотомия таза, THR – эндопротезирование ТБС.

Всем известно, что дисплазия тазобедренного сустава – это тяжелая генетическая патология, которая может усугубляться в процессе роста пациента и привести к его однозначной инвалидности. Но не всем известно, что тяжесть проявления патологии можно существенно снизить, а в отдельных случаях и вовсе получить клинически здорового пациента. Об этом и пойдет речь дальше.

Для начала определимся, что такое дисплазия тазобедренного сустава (ДТБС). Это породно-генетическая предрасположенность к нарушению развития ТБС, которая во многом зависит от воздействия внешних факторов. Чаще всего этой болезнью страдают средние и крупные породы собак. Высокий процент вероятности ее возникновения существует у таких пород, как немецкая овчарка, лабрадор, золотистый ретривер, ротвейлер, кане-корсо, ньюфаундленд3,6.
Все щенки рождаются с нормальными ТБС. Дисплазия тазобедренного сустава развивается в процессе их роста между 6 и 12 месяцами (Riser, 1985). Внешние факторы, такие как неправильная или чрезмерная физическая активность, излишний вес, высокая калорийность питания, пищевые добавки, травмы, значительно влияют на возникновение ДТБС, поскольку способствуют развитию нестабильности в тазобедренном суставе, приводящей впоследствии к образованию в нем микротравм и, следовательно, – к ремоделированию поверхности сустава и усугублению нестабильности. В итоге возникает дисконгруэнтность между поверхностями бедра и вертлужной впадины – это и есть ДТБС. Последующее развитие дегенеративных процессов ведет к необратимым изменениям в суставе – остеоартриту ТБС (Hedhammar, Kasstrom, 1975). Например, доктор Смит (Smith, 2006) доказал, что есть зависимость между развитием ДТБС и объемом кормления.

Результаты проведенного исследования демонстрируют, что в группе собак с ограниченным рационом вероятность развития ДТБС ниже, чем у контрольной группы, где не было ограничения в кормлении (рис. 1). На момент завершения эксперимента в группе с ограниченным рационом менее чем у 10 % собак была обнаружена ДТБС, а в контрольной – более чем у 30 %. То есть вероятность развития ДТБС можно существенно уменьшить простым ограничением объема рациона8,11.

Пищевые добавки, которые владельцы так охотно дают своим питомцам, также способны увеличить риск возникновения ДТБС. Нет никаких доказательств того, что дополнительные витамины, минералы (особенно кальций) и белок снижают риск развития ДТБС (Kealy et al, 1994; Richardson and Zentek, 1998).

Ранняя диагностика ДТБС

Нестабильность ТБС определяется тестовым методом наличия/отсутствия симптома Ортолани и определения углов подвывиха и редукции ТБС (AS/AR).

Морфология определяется с помощью следующих рентгенографических укладок:

• VD standard view (определение FHC).
• VD frog view (определение конгруэнтности ТБС).
• Distraction view (определение ID).
• DAR view (определение угла и целостности дорсального края ацетабулярной впадины).

Определение наличия/отсутствия симптома Ортолани: собака располагается ровно в спинальном положении (без завалов). Левой рукой фиксируют левое бедро и таз следующим образом: большим пальцем левой руки вытягивают и прижимают левое бедро к тазу в каудальном направлении, захватывая при этом указательным и средним пальцами седалищную кость или хвост и сохраняя изначальное (ровное) положение пациента. Правой рукой устанавливают правое бедро в вертикальном положении (захват за коленный сустав) под углом примерно 90° по отношению к поверхности стола, при этом оказывая умеренное давление на колено, затем начинают постепенно отводить бедро в сторону (рис. 3)4,15.

Дисплазия тазобедренного сустава (ТБС) у собак и кошек

Дисплазия ТБС – это нарушение развитие тазобедренного сустава, которое ведет к повышенной слабости и подвижности его (головка бедренной кости выходит из вертлужной впадины), что в дальнейшем ведет к развитию артроза и разрушению сустава. Эта патология относится к наследуемым. Все животные рождаются с нормальными суставами, но в дальнейшем происходит расслабление связок и капсулы, фиксирующих ТБС по типу шарнира, «шарнир» расшатывается, что ведет к повреждению самой головки бедренной кости, опорной части вертлужной впадины, дестабилизируя сустав еще больше. В большинстве случаев дисплазия у животных развивается с двух сторон, поражая оба сустава.

ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ ПРИЧИНОЙ РАЗВИТИЯ ДИСПЛАЗИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У СОБАК?

Дисплазия ТБС является наследуемой патологией, но на ее развитие в большой мере можно повлиять факторами извне: неправильное несбалансированное кормление (читать статью про кормление), перекорм щенка, когда лишняя масса тела значительно увеличивает нагрузку на суставы, а быстрый рост костей не позволяет им в достаточной мере укрепляться. Также риск развития дисплазии увеличивается, если в раннем щенячем возрасте начать давать большие и резкие стрессовые физические нагрузки щенку: аджилити, фрисби, апорты, прыжки с высоты, что приводит к микротравмированию суставов и нарушению их развития.

Так как мы не можем дифференцировать, из-за чего развилась дисплазия, все дисплазии относят к наследственным, и животные должны быть исключены из воспроизведения.

КАК МОЖНО ЗАПОДОЗРИТЬ, ЧТО У СОБАКИ РАЗВИВАЕТСЯ ДИСПЛАЗИЯ?

Дисплазия ТБС – это наиболее частая ортопедическая патология у собак. Обычно поражаются быстрорастущие собаки крупных и гигантских пород, но встречается она и у средних и мелких собак и даже кошек. Наиболее часто дисплазия ТБС проявляется в промежутке с шести до двенадцати месяцев различной степенью хромоты, отказа от длительных прогулок, трудностями при вставании, особенно после активных нагрузок.

ЧТО ПРОИСХОДИТ В ДИСПЛАЗИЧНОМ СУСТАВЕ?

Вначале боль появляется из-за перегрузки отдельных участков сустава с образованием микротрещин в суставном хряще и кости, идет эрозирование хряща, истирание суставных поверхностей, что ведет к полному воспалению всего сустава (остеоартрит).

КАК ПОСТАВИТЬ ДИАГНОЗ НА ДИСПЛАЗИЮ ТБС У СОБАКИ.

В первую очередь следует оценивать клинические признаки дисплазии, обычно развивающиеся в щенячьем возрасте и прогрессирующие в дальнейшей жизни, если дисплазию не лечить.

Вы можете заподозрить патологию тазобедренного сустава у вашей собаки, если есть:

• Хромота на заднюю лапу, вплоть до полного отказа собакой опираться на конечность. После отдыха хромота больше, а потом собака «расхаживается»;
• Непереносимость физических нагрузок у собаки или щенка, что часто принимается за особенности характера или патологию сердца;
• Собака трудно встает или ложится, не может нормально сидеть;
• Собака тяжело поднимается по лестнице, не может выпрыгнуть или запрыгнуть в машину;
• Ненормальная походка у собаки. Часто ее описывают: собака виляет задом или ненормально ставит ногу во время ходьбы;
• Хромота на обе задние лапы может долгое время оставаться незамеченной;
• Собака не дает себя трогать за круп, оскаливается и огрызается;
• Резкая болезненность не всегда характерна для дисплазии ТБС у собак, они крайне хорошо адаптируются к хронической боли.

При появлении хоть одного из этих признаков следует обратиться к ветеринарному специалисту.

На приеме проверяется подвижность тазобедренного сустава, сохранение полной амплитуды конечности, наличие возможной болезненности в суставах. Есть специфические тесты определяющие патологическую подвижность ТБС – тест «артолани», который обычно проводится под легкой седацией для расслабления мышц, чтобы животное не сопротивлялось. В ходе этого теста, симулируется опорная нагрузка на тазобедренный сустав собаки. При наличии патологической подвижности и слабости сустава головка бедренной кости подвывихивается из сустава и, при отведении конечности в бок, с характерным щелчком становится обратно в вертлужную впадину, и тест считается положительным. Данный тест не приносит никакого вреда суставу, а подвывих, формируемый во время проведения теста, образуется у животного в фазе начала опоры во время ходьбы, что и травмирует сустав.

Окончательный диагноз ставится рентгенологически.

Информативные снимки проводятся ТОЛЬКО под седацией для полного расслабления мышц и комфорта животного. Во время седации ставится поддерживающая капельница, и команда опытных врачей следит за общим состоянием животного.

В мире существует несколько методик оценки тазобедренного сустава у собак на предмет остеоартроза (ОА) из-за дисплазии. В основном оцениваются артрозные изменения сустава, наличие воспалительных изменений кости и процент покрытия головки бедренной кости. Наиболее распространенной проекцией (поза, в которой лежит собака во время снимка) является «лежа на спине с вытянутыми назад ногами». В этой позе происходит скручивание капсулы тазобедренного сустава, что ведет к вдавливанию головки бедренной кости в вертлужную впадину и ошибочно большее покрытие головки бедренной кости крышей вертлужной впадины. Обычно данная проекция используется для оценки ОА, разрушения сустава из-за дисплазии.

В нашей клинике мы используем комплексный подход к оценке состояния тазобедренного сустава у собак. Снимки проводятся только под седацией для полного расслабления мышц (активных стабилизаторов суставов) и комфорта животного. Делается три снимка: лежа на спине с вытянутыми ногами для оценки общего состояния сустава и наличия ОА сустава, компрессионная проекция, во время проведения которой головки бедренной кости вдавливаются в вертлужную впадину, используется для измерения глубины вертлужной впадины и оценки конгруентности суставных поверхностей (подходят ли они друг другу по форме или уже изменились). Третья проекция – дистракционная. При помощи специального дистрактора проводится измерение уровня пассивного выхода головки бедренной кости из вертлужной впадины. Определяется дистракционный индекс DI. Чем больше DI, тем больше пассивная слабость и тем больше вероятность и скорость развития ОА тазобедренного сустава у собак из-за дисплазии. Именно дистракционный индекс DI тазобедренного сустава является наследуемым и определяющим в развитии остеоартроза (дисплазии) тазобедренного сустава у собак и именно его необходимо учитывать в выборе собак для разведения, чтобы у последующих поколений щенков отсутствовала дисплазия ТБС.

Дистракционный индекс можно измерять с четырех месяцев и он остается одинаковым в течение всей жизни. Так, проведя исследование тазобедренного сустава щенку, мы можем с достаточной точностью прогнозировать дальнейшую судьбу его ТБС, рекомендовать терапию или операции для спасения его суставов, чтобы во взрослом возрасте собака ходила не хромая, без дисплазии тазобедренного сустава. Вы же можете сразу ориентироваться, какие щенки наилучшие для разведения относительно состояния тазобедренных суставов (дистракционный индекс, наследуемая характеристика и чем он меньше, тем лучше ТБС), а каким щенкам мы можем терапевтически или проведя мини-операцию спасти суставы от разрушения, чтобы во взрослом возрасте собаки ходили не хромая. У последних будет плохой генофонд для разведения относительно дисплазии тазобедренного сустава, но они могут стать отличными компаньонами друзьями для кого-то.

СРАВНЕНИЕ ИНФОРМАТИВНОСТИ ОТНОСИТЕЛЬНО СОСТОЯНИЯ ТБС ОБЫЧНОЙ ПРОЕКЦИИ И ДИСТРАКЦИОННОЙ.

На первом снимке «лежа на спине с вытянутыми ногами», обычно используемом для оценки дисплазии по ТБС у собак, признаков артроза сустава нет, то есть дисплазии нет.

На снимке с дистракционной проекцией того же животного видно, что головки бедренной кости практически полностью выходят из вертлужной впадины, что говорит о значительной патологичной подвижности ТБС у собаки. Это определяет существенный риск развития дисплазии тазобедренного сустава у данной особи в течение нескольких лет.

У взрослых собак признаки остеоартрита тазобедренного сустава могут отсутствовать или незначительно проявляться даже при наличии большого дистракционного индекса, если хозяева правильно обращались со щенком. Таким образом, такая собака будет иметь большой наследуемый дистракционный индекс, который прямо пропорционален вероятности развития дисплазии, но при обычном рентгеновском исследовании будет оценено, как животное с отсутствием дисплазии, хорошим генофондом и допущено к разведению, хотя щенкам будет передавать большой дистракционный индекс, большую вероятность развития остеоартроза ТБС, и будут требоваться колоссальные усилия для предотвращения разрушения тазобедренных суставов у щенков. В подборе родительских особей следует выбирать особей с наименьшим дистракционным индексом, который является наследуемым, а не с отсутствием признаков дисплазии тазобедренного сустава, на что в большой мере влияет окружающая среда, кормление, содержание и в незначительной мере наблюдается наследуемость.

ЗАБЛУЖДЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНО ДИСПЛАЗИИ ТБС

Дисплазия ТБС развивается с года и этот диагноз нельзя поставить раньше. Дисплазия начинает развиваться в щенячьем возрасте, и первые признаки можно определить рентгенологически уже в три месяца. С четырех месяцев существуют запатентованные утвержденные методы определения излишней патологической подвижности ТБС, что в дальнейшем будет влиять на развитие остеоартроза сустава (разрушение его). С одного года по Европе и с двух лет по Америке проводится оценка тазобедренных суставов на признаки остеоартроза (разрушения сустава) уже как факта, и при положительном диагнозе ничего с этим сделать нельзя.

Родители моего щенка не имели проблем с суставами и у моего щенка дисплазии не будет. Дисплазия ТБС является полинаследуемой патологией – то есть много генов, которые ответственны за развитие тазобедренного сустава, и может случиться, что вашему щенку попадется все худшее от обоих родителей. Кроме того, даже генетически идеальные суставы можно разрушит неправильным кормлением и содержанием щенка; и суставы, генетически предрасположенные к быстрому разрушению из-за излишней подвижности (большой дистракционный индекс), можно спасти от остеоартроза соответствующим содержанием и кормлением, также в молодом возрасте возможно проведение миниинвазивных операций, направленных на увеличение стабильности сустава.

Надо давать побольше кальция и витамина Д, чтобы не развились проблемы с суставами. Наиболее распространенным заблуждением является то, что чем больше кальция, тем крепче кости. При правильном и гармоничном росте костей у молодого животного в них постоянно происходят процессы рассасывания и нарастания нового матрикса, и эти процессы находятся в хрупком равновесии, которое нарушается при излишнем поступлении кальция и витамина Д с кормлением. Более подробно можно почитать про влияние недостатка и переизбытка компонентов рациона на развитие ортопедической проблемы у собак в статье.

КАК ЛЕЧИТЬ ДИСПЛАЗИЮ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У СОБАК?

Чем раньше мы определим развивающуюся патологию, тем эффективнее будет лечение. Вся ортопедическая патология закладывается до года и потом продолжает развиваться с возрастом втечение жизни. Наиболее эффективное лечение проводится до года, что может позволить остановить развитие остеоартроза (дисплазии) ТБС у собак с возрастом.

Крайне важно кормление молодого развивающегося щенка, и мы в этом случае рекомендуем промышленные готовые рационы для собак соответствующего возраста и размера. При кормлении готовыми рационами витамины и минералы дополнительно давать нельзя. Щенка нельзя перекармливать, так как лишний вес – это лишняя нагрузка на развивающиеся, растущие мягкие кости и суставы. Следует избегать суперстрессовых нагрузок на суставы и кости: прыжки с высоких барьеров и другое.

Наиболее эффективными методами предотвращения разрушения ТБС из-за патологической слабости его с определенной гарантией результата являются операции, проведенные в нужное время. Все операции заключаются в развороте вертлужной впадины для большего покрытия головки бедренной кости крышей вертлужной впадины, что предотвращает разрушение сустава. Следует понимать, что когда сустав уже разрушен, спасать там уже нечего, и собаке может помочь только эксцизионная артропластика (удаление головки и шейки бедренной кости) или замена сустава.

В четыре месяца можно провести плановое ортопедическое обследование с измерением дистракционного индекса тазобедренного сустава у щенка, и в случае большого DI и большой вероятности развития остеоартроза (дисплазии) ТБС, можно провести миниоперцию – «ювенильный лонный симфизиодез». Эта операция занимает около 10 минут, проводится через двухсантиметровый разрез кожи и заключается в закрытии зоны роста на лонном сращении, что в процессе роста животного приводит к большему покрытию головки бедренного сустава, большей его стабильности и, как следствие, предотвращению развития остеоартроза ТБС у собак. Ювенильный лонный симфизиодез проводится до пяти месяцев, но чем ближе к ним, тем меньше потенциал роста щенка, тем менее эффективна методика. Данная операция хорошо переносится щенком, он сразу ходит, может быть незначительная скованность походки, но это быстро проходит. Ювенильный симфизиодез на девяносто процентов предотвращает развитие дисплазии тазобедренного сустава.

ПРИМЕР ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ВЕРОЯТНОСТЬ РАЗВИТИЯ ОСТЕОАРТРОЗА В 4 МЕСЯЦА.

Щенок лабрадора 4 мес. Уже на проекции «лежа на спине с вытянутыми ногами» видно недостаточное покрытие головок бедренной кости крышей вертлужной впадины.

На снимке «дистракционная проекция» виден значительный выход головки бедренной кости из вертлужной впадины, что говорит о значительной вероятности развития остеоартроза в ближайшие годы жизни животного.

С пяти до семи месяцев проводится «двойная остеотомия таза». Эта операция заключается в выполнении двух распилов на костях таза собаки, обеспечивающих подвижность вертлужной впадины, которая разворачивается на определенный градус для обеспечения достаточного покрытия головки бедренной кости и фиксируется на пластину. Операция достаточно сложная в выполнении. После нее идет строгое ограничение подвижности животного в течение двух месяцев, чтобы все распилы хорошо срослись в новом положении. Сравнивая с «тройной остеотомией таза» восстановление идет значительно быстрее, и собака начинает опираться на ногу уже на седьмой день.

С восьми до одиннадцати месяцев проводится «тройная остеотомия таза» — это практически то же самое, что и «двойная остеотомия таза», с той лишь разницей, что проводится не два, а три распила костей таза для обеспечения подвижности вертлужной впадины с последующей ее фиксацией на пластину в новом положении. Это тяжелая операция для хирурга, животного и его хозяина, но она дает результаты и предотвращает разрушение сустава у взрослого животного.

После года операций по спасению тазобедренного сустава не проводится, а терапия является мультимодальной, направленной на уменьшение скорости развития остеоартроза суставов, и заключается в контроле веса и физиотерапии, некоторой медикаментозной поддержке.

Вся диагностика и все операции выполняются опытными специалистами нашей клиники, мы не теряем связи с нашими пациентами и их хозяевами и всегда готовы помочь в постоперационном периоде.

Проведите раннюю диагностику своему щенку на предмет возможности развития дисплазии тазобедренного сустава, обеспечьте ему и себе качественную жизнь в дальнейшем.