Дисплазия тазобедренных суставов: ранняя диагностика
Список сокращений: ТБС – тазобедренный сустав, ДТБС – дисплазия тазобедренного сустава, AS – угол подвывиха, AR – угол редукции, ID – индекс дистракции, DAR – дорсальный ацетабулярный угол/край, DAR view – аксиальная проекция дорсального края ацетабулярной впадины, ОА – остеоартрит, VD standard view – вентродорсальная стандартная проекция, VD frog view – вентродорсальная проекция ТБС в «позе лягушки», FHC – покрытие головки бедра, Distraction view – вентродорсальная проекция ТБС с дистракцией, JPS – ювенильный симфизиодез, DPO – двойная остеотомия таза, TPO – тройная остеотомия таза, THR – эндопротезирование ТБС.
Всем известно, что дисплазия тазобедренного сустава – это тяжелая генетическая патология, которая может усугубляться в процессе роста пациента и привести к его однозначной инвалидности. Но не всем известно, что тяжесть проявления патологии можно существенно снизить, а в отдельных случаях и вовсе получить клинически здорового пациента. Об этом и пойдет речь дальше.
Для начала определимся, что такое дисплазия тазобедренного сустава (ДТБС). Это породно-генетическая предрасположенность к нарушению развития ТБС, которая во многом зависит от воздействия внешних факторов. Чаще всего этой болезнью страдают средние и крупные породы собак. Высокий процент вероятности ее возникновения существует у таких пород, как немецкая овчарка, лабрадор, золотистый ретривер, ротвейлер, кане-корсо, ньюфаундленд3,6.
Все щенки рождаются с нормальными ТБС. Дисплазия тазобедренного сустава развивается в процессе их роста между 6 и 12 месяцами (Riser, 1985). Внешние факторы, такие как неправильная или чрезмерная физическая активность, излишний вес, высокая калорийность питания, пищевые добавки, травмы, значительно влияют на возникновение ДТБС, поскольку способствуют развитию нестабильности в тазобедренном суставе, приводящей впоследствии к образованию в нем микротравм и, следовательно, – к ремоделированию поверхности сустава и усугублению нестабильности. В итоге возникает дисконгруэнтность между поверхностями бедра и вертлужной впадины – это и есть ДТБС. Последующее развитие дегенеративных процессов ведет к необратимым изменениям в суставе – остеоартриту ТБС (Hedhammar, Kasstrom, 1975). Например, доктор Смит (Smith, 2006) доказал, что есть зависимость между развитием ДТБС и объемом кормления.
Результаты проведенного исследования демонстрируют, что в группе собак с ограниченным рационом вероятность развития ДТБС ниже, чем у контрольной группы, где не было ограничения в кормлении (рис. 1). На момент завершения эксперимента в группе с ограниченным рационом менее чем у 10 % собак была обнаружена ДТБС, а в контрольной – более чем у 30 %. То есть вероятность развития ДТБС можно существенно уменьшить простым ограничением объема рациона8,11.
Пищевые добавки, которые владельцы так охотно дают своим питомцам, также способны увеличить риск возникновения ДТБС. Нет никаких доказательств того, что дополнительные витамины, минералы (особенно кальций) и белок снижают риск развития ДТБС (Kealy et al, 1994; Richardson and Zentek, 1998).
Ранняя диагностика ДТБС
Нестабильность ТБС определяется тестовым методом наличия/отсутствия симптома Ортолани и определения углов подвывиха и редукции ТБС (AS/AR).
Морфология определяется с помощью следующих рентгенографических укладок:
- VD standard view (определение FHC).
- VD frog view (определение конгруэнтности ТБС).
- Distraction view (определение ID).
- DAR view (определение угла и целостности дорсального края ацетабулярной впадины).
Определение наличия/отсутствия симптома Ортолани: собака располагается ровно в спинальном положении (без завалов). Левой рукой фиксируют левое бедро и таз следующим образом: большим пальцем левой руки вытягивают и прижимают левое бедро к тазу в каудальном направлении, захватывая при этом указательным и средним пальцами седалищную кость или хвост и сохраняя изначальное (ровное) положение пациента. Правой рукой устанавливают правое бедро в вертикальном положении (захват за коленный сустав) под углом примерно 90° по отношению к поверхности стола, при этом оказывая умеренное давление на колено, затем начинают постепенно отводить бедро в сторону (рис. 3)4,15.
Ранняя диагностика дисплазии у собак
Уже несколько раз мы получали запрос на рассказ о ранней диагностике дисплазии у щенков. Рассказываем 🙂
На самом деле правильно это называется не «ранняя диагностика», а «раннее прогнозирование развития дисплазии». Пока это возможно только для дисплазии тазобедренного сустава, и в России эта методика начала свое распространение не так давно.
Все опытные владельцы, заводчики, кинологи знают, что для собак средних и крупных пород диагностика дисплазии проводится в возрасте 12 месяцев, а для гигантских пород — с 18 месяцев. Это обосновано требованиями для выдачи сертификата РКФ. Однако отсутствие дополнительной информации о дисплазии и современных возможностях ее диагностики привело к тому, что большинство заводчиков и владельцев крупных пород уверены, что до 12 (18) месяцев развитие дисплазии вообще невозможно. Возникшее противоречие обусловлено тем, что требования РКФ — это требования официальной организации для выдачи сертификата, и предполагается, что если уж в этом возрасте дисплазия не проявилась — она точно уже не проявится. К этому моменту полностью закрываются зоны роста и заканчивается формирование сустава, все остальные изменения с этим суставом если и произойдут — будут уже не врожденными и связанными с внешними факторами. То есть это не связано с заболеванием как таковым, это связано с тем, что сертификаты, что логично, предполагается выдавать только точно здоровым животным, которых можно допускать в разведение. Это не значит, что раньше дисплазия проявиться не может — еще как может.
Часто опытные собаководы начинают разбираться в вопросе чуть глубже, изучают анатомию, и убеждаются, что в раннем возрасте, когда хрящевая ткань еще не заменилась на костную, или до закрытия зон роста термин дисплазия как таковой вроде бы не применяется, и значит она действительно невозможна. На практике это приводит к очень печальным последствиям — владельцы 5-6 месячных щенков с хромотой часто слышат от заводчиков, на площадке, а иногда даже от врача, что это возрастное, «щенячья хромота» и она сама пройдет (иногда советуют хондропротекторы и другие добавки с недостаточно доказанной эффективностью). А в возрасте 1-2 лет эти же собаки попадают на прием с ярко выраженной хромотой и болевым синдромом, и единственным выходом для них остается операция по резекции головки бедра. Не существует диагноза «щенячья хромота». Есть патологии, которые действительно могут по мере роста компенсироваться и больше не доставлять проблем, но это исключение, а не правило. И к сожалению, ситуация с крупными породами (да и не только) в России сейчас такова, что уже в возрасте 6-7 месяцев у щенка может быть выраженный болевой синдром, сильная хромота, и даже несмотря на то, что он еще не закончил расти — обычный рентген при правильной укладке подтвердит дисплазию. Но что-то менять уже поздно.
Бывает и так, что у щенка хромота не проявляется или незаметна даже самым любящим владельцам, просто «он такой спокойный, все остальные играют, а он сидит и смотрит, характер у него философский» (обычно щенок такой спокойный, только если у него что-то болит или в крайнем случае он накачан седативными). Тем не менее добросовестные владельцы, для которых не так важен сертификат, но важно убедиться, что им можно не бояться дисплазии, приводят щенков на исследование в те же 12-18 месяцев. И тут-то при грамотном проведении обследования обнаруживается повреждение или разрушение вертлужной впадины, уплощение головки бедренной кости, наличие остеофитов в суставе — то есть дегенеративное заболевание тазобедренных суставов, уже необратимое состояние. К сожалению, на этой стадии уже недоступны корректирующие операции и консервативное лечение, позволяющее обеспечить максимально высокое качество жизни для таких собак, единственным выходом остается резекция головки бедренной кости и длительная реабилитационная программа.
Мы не касаемся вопроса о грамотном разведении и том, что таких собак надо выбраковывать (надеемся, это и так понятно). Но даже если щенок не планируется в разведение — это же не значит, что он должен хромать и страдать от боли? Есть некоторые операции (например, ювенильный симфизиодез), которые не являются травмирующими, как резекция головки бедра, и значительно улучшают качество жизни (и суставов) собаки с дисплазией. Но есть одно но — проводить эту операцию можно не позднее чем в 4 месяца. А в этом возрасте хромоты обычно нет даже при очень выраженной (в будущем) степени дисплазии. А еще можно подобрать такой собаке грамотную программу тренировок, и ее суставы тоже будут прекрасно себя чувствовать. Но это тоже надо делать до того, как проявилась хромота и боль. Что делать? Использовать метод раннего прогнозирования развития дисплазии.
PennHip (Pennsylvania Hip Improvement Programm, дословно Программа по улучшению тазобедренных суставов Пенсильвании) — метод раннего (в возрасте от 4 месяцев, в отдельных случаях с 3 месяцев) прогнозирования вероятности развития дисплазии у собак. Дисплазия — врожденная, наследственная патология, однако проявляется обычно не сразу, так как у щенков скелет еще не сформирован, суставы очень мягкие, и клинически дисплазия проявляется крайне редко (хотя возможны и такие случаи). С этим связаны и проблемы с ранней диагностикой патологии, однако ученые ветеринарного института в Пенсильвании выявили и описали зависимость патологической подвижности тазобедренных суставов у щенков и выявили взаимосвязь между подвижностью ТБС и проявлениями остеоартроза (возникающего как следствие дисплазии ТБС), получив хороший способ раннего прогнозирования развития патологии. Метод позволяет определить вероятность развития ДТБС с более чем 90% точностью.
Нам регулярно пробуют говорить, что это все шарлатанство, и вообще приведите в пример хоть одного нормального ортопеда, который это делает. Во-первых, мы за доказательную медицину, и тщательно проверяем любые подобные методики — у PennHip достаточно исследований. Во-вторых, уже практически все известные в России врачи-ортопеды данную методику используют 🙂
Как это делается?
Патологическая подвижность тазобедренных суставов — наиболее важный фактор риска в отношении возникновения дегенеративных процессов. Чем больше полученное значение подвижности ТБС — тем выше риск развития остеоартрита.
При помощи метода PennHip можно оценить и измерить пассивную патологическую подвижность в тазобедренных суставах у собаки, под общей анестезией, при помощи рентгенологических исследований. Для этого проводится рентгенография таза в трех различных проекциях — самое важное здесь это правильная укладка и использование дистрактора.
При нормальной кондиции собаки сумма сил в суставе распределяется равномерно на большую площадь суставной поверхности. При появлении патологической подвижности в суставе возрастают силы, приложенные окружающей мускулатурой для компенсации нестабильности, а площадь контакта суставной поверхности снижается. Всё это приводит к травме хряща, и, в конечном итоге, эрозии головки и шейке бедренной кости, уплощению вертлужной впадины тазобедренного сустава.
Первый снимок выполняется в дорсо-вентральноц проекция таза с вытянутыми конечностями. Оценивается общее состояние впадины таза, головки и шейки бедренной кости, а также наличие или отсутствие остеоартрита в тазобедренных суставах — как при обычной диагностике дисплазии. Второй снимок — компрессионная рентгенограмма таза в позе лягушки. При помощи программы определяется центр вертлужной впадины и центр головки бедренной кости, высчитывается компрессионный индекс. Третий снимок — дистракционная рентгенограмма, которая проводится при помощи специального дистрактора. Он действует как рычаг, при приведении коленных суставов друг к другу тазобедренные суставы смещаются от вертлужных впадин. При помощи компьютерной программы определяют центры головок бедренных костей. После чего рассчитывается дистракционный индекс, который является произведением радиуса головки бедренной кости на расстояние от центра вертлужной впадины до центра головки бедренной кости.
Были проведены масштабные исследования для выявления оптимального возраста проведения процедуры. Результаты показали, что метод PennHip дает наиболее достоверные результаты для собак с 16 недельного возраста, прогнозируя вероятности развития дисплазии с более чем 90% точностью. У врачей появилась возможность своевременно выявлять патологию, и применять модифицирующие хирургические иметоды лечения (такие как ювенильный симфизиодез, двойная или тройная остеотомии таза), а у заводчиков — вовремя выявлять и выводить из разведения особей с патологически подвижными тазобедренными суставами. Метод также активно применяется и для рабочих собак, в различных сферах, где важно начать раннее обучение с уверенностью, что вложенные силы и средства не будут потрачены впустую по причине развития дисплазии тазобедренных суставов.
Полученный результат нельзя использовать в качестве проходного или непроходного балла.Тазобедренные суставы с дистракционным индексом ближе к 0, считаются «тугими», вероятность развития дисплазии незначительная, а если значение дистракционного индекса приближаются к 1, то тазобедренные суставы считаются чрезмерно подвижными. Будет разница в оценке результатов и в зависимости от размера собаки и породы — дистракционный индекс, вполне допустимый для одних, для других может быть уже сигналом об опасности.
В одном из исследований института анализировались дистракционные рентгенограммы (средний возраст 20 мес), для анализа корреляции величины дистракционного индекса с возникновением (в дальнейшем) остеоартрита тазобедренных суставов. Результаты показали, что в группе с низким значением дистракционного индекса признаки остеоартрита были выявлены только у 1 собаки (значение ДИ=0.29). Было отмечено, что с увеличением дистракционного индекса в группах повышалось и количество выявленных случаев остеоартрита ТБС.
Метод PennHip позволяет прогнозировать развитие патологии, а не диагностирует уже имеющиеся изменения. Его точность не равна 100%, однако позволяет определить степень риска развития ДТБС. Как у людей с высоким уровнем холестерина в крови высокий риск развития патологий сердечно-сосудистой системы, так и у собак с завышенными показателями дистракционного индекса высокий риск дегенеративных изменений ТБС. Информация о высоких рисках, полученная в раннем возрасте, открывает множество возможностей для коррекции патологии, и позволяет в большинстве случаев обеспечить собаке будущее без остеоартрита и болевого синдрома.
(с) Ветеринарный центр лечения и реабилитации животных «Зоостатус».
Варшавское шоссе, 125 стр.1. тел. 8 (499) 372-27-37
