- Хирургическая помощь при хилотораксе
- Рентгенологическое исследование животных
- Торакоцентез и дифференциальное морфологическое исследование
- Хирургическое лечение
- Этапы операции:
- Плевродез
- Этапы операции:
- Этапы операции:
- Лигирование грудного лимфатического протока закрытым способом
- Лигирование грудного протока и плевродез
- Результат и обсуждение
- Литература.
Хирургическая помощь при хилотораксе
Одной из проблем в ветеринарии у кошек и собак являются заболевания грудной полости, при которых происходит накопление свободной жидкости, результатом чего является дыхательная недостаточность и нарушение гемодинамики.
Одним из таких заболеваний является хилоторакс – патологическое скопление лимфы в грудной полости.
Хилотораксимеет клинические, рентгенологические и патоморфологические особенности проявления патологии сходные с другими видами заболеваний, при которых возникает выпот в плевральную полость, создаётся смещение средостения и препятствие нормальному расправлению лёгких [1, 2, 6].
Среди экссудативных плевритов у кошек и собак хилоторакс составляет от 0,7 до 3%, а неопластические и вирусные проявления от 12 до 64% [6].
Существует несколько этиологических и патогенетических факторов приводящих к развитию заболевания.
Травма является редкой причиной хилоторакса у кошек и собак, грудной проток быстро восстанавливается, а выпоты рассасываются без лечения в течение 10-15 дней [7].
Хилоторакс может наблюдаться вследствие диффузных лимфатических нарушений, включая кишечную лимфангиоэктазию или генерализованную лимфангиоэктазию с подкожным просачивание лимфы [7].
Дилатация лимфатических сосудов (торакальная лимфангиэктазия) с экссудацией лимфы в грудную полость может являться реакцией на повышение лимфообразования в печени или лимфатического давления вследствие повышения венозного [3].
Иногда отмечают сочетание двух факторов: увеличения объёма лимфы и уменьшения дренирования в венозные коллекторы [2].
Возможными причинами хилоторакса являются новообразования в области краниальной части средостения (лимфосаркома, тимома), грибковые гранулемы, венозный тромбоз и врожденные аномалии грудного лимфатического протока [6].
У большинства животных, несмотря на тщательное обследование, основная причина хилоторакса остается невыясненной (идиопатический хилоторакс) [4, 8].
Диагностика и выбор методов лечения больных животных с хилотораксом до настоящего времени остаётся актуальной и трудноразрешимой задачей.
В отечественной литературе очень мало материала, посвящённого клинике, диагностике (морфологии), консервативному и хирургическому лечению хилоторакса у собак и кошек [1, 2, 8].
Поздняя диагностика заболевания, и существующая тактика исключительно консервативного подхода к лечению хилоторакса при выраженных клинических проявлениях приводит к пролонгированию патологического процесса, результатом которого будет развитие необратимых изменений в плевре лёгкого (фиброзирующий плеврит) [1, 4].
Стандартные методы консервативного (торакоцентез, противовоспалительная терапия) и хирургического (торакоабдоминальное, тораковенозное дренирование, плевродез, лигирование грудного лимфатического протока) на сегодняшний день являются перспективными методами лечения данной патологии, однако успех (безрецидивное течение) составляет 40 – 60% [4, 6, 8].
Целью работы является оценка результата хирургических методов лечения хилоторакса с использованием различных методов.
Материалы и методы. Материалом послужили 60 животных (кошки) с диагнозом – хилоторакс, и которые были подвергнуты хирургическому лечению в период с 2002 – 2010 гг. Хирургическое лечение предполагало: лигирование грудного лимфатического протока n-13, плевроперитонеальное шунтирование n-9, лигирование + плевродез n-25.
У 13 животных при проведении диагностической торакоскопии выявили фиброзирующий плеврит и было отказано в хирургическом лечении.
Все животные подвергнуты клиническим и дополнительным методам диагностики.
Клинический метод исследования предполагал сбор анамнестических данных о сроках и длительности проявления нарушения дыхания.
Особое внимание уделяли визуальной оценке внешнего проявления нарушений дыхательных движений грудной клетки, степени и виду одышки.
Клинические проявления заболевания практически на всех стадиях характеризовались: затруднением дыхания и одышкой — основной симптом выпота в плевральную полость. Сухим непродуктивным кашлем.
В качестве дополнительных методов исследования использовали торакоцентез, рентгенографию, морфологическое исследование полученного материала из грудной полости, клинический и биохимический анализы крови, ЭКГ, ЭХО КГ, торакоскопию.
Рентгенологическое исследование животных
Рентгенографическое исследование грудной полости выполняли с использованием двух взаимно перпендикулярных проекций боковой и прямой (дорсо-вентральной).
Обычно рентгенологическая картина характеризовалась тотальным затемнением с характерными признаками наличия жидкости в грудной полости и каудо-дорсальным смещением каудальных долей лёгких. Тень силуэта сердца частично или полностью стёрта, отсутствие обычных острых углов рёберно-диафрагмального соединения (рис. 1а, б).
Рис. 1а. Рентгенограмма. Боковая проекция. Кошка с признаками наличия свободной жидкости в грудной полости. (Хилоторакс)
Рис. 1б. Рентгенограмма. Прямая проекция. Кошка с признаками наличия свободной жидкости в грудной полости. (Хилоторакс)
Торакоцентез и дифференциальное морфологическое исследование
Рис. 2. Торакоцентез у кошки. Проведение процедуры в 6-7 межреберье справа
Торакоцентез (плевральную пункцию) осуществляли с диагностической и лечебной целью.
Плевральную пyнкцию проводили в 7-8-м межреберье по линии костно-хрящевого соединения слева и справа, ориентируясь на краниальный край следующего ребра.
После плевральной пункции патологическое содержимое плевральной полости эвакуировалось и подвергалось последующему исследованию.
При хилотораксе определяли транссудат молочно — белого цвета или с примесью незначительного количества крови. При центрифугировании экссудат в основном не образовывал осадок (осадок представлен элементами крови), биохимическое исследование указывало на большое количество триглицеридов свойственных хилотораксу.
Отдельно дифференцировали от псевдохилёзных выпотов (редко встречаются у животных) по содержанию холестерина и триглицеридов.
Все пунктаты из плевральной полости подвергали микроскопическому цитологическому исследованию, где исключали гнойные и неопластические процессы.
Торакоскопию осуществляли в условиях общей анестезии для детальной визуализации состояния легких и новообразований в краниальном средостении (рис. 2).
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение хилоторакса предполагало проведение оперативного вмешательства в условиях общей анестезии и искусственной вентиляции лёгких, как открытым способом, так и эндоскопическим (торакоскопия).
Плевроперитонеальное (пассивное) шунтирование.
Этапы операции:
- Фиксация животного на спине.
- Обработка операционного поля по общепринятым методикам.
- Линейным доступом от середины грудной клетки в каудальном направлении до пупочной области рассекали кожу, подкожную клетчатку, мышцы. Обеспечивали вход в грудную область через угол диафрагмы в районе мечевидного отростка. Освобождали околопечёночное пространство от жировой ткани и сальника. Имплантировали силиконовый дренаж до сообщения грудной и брюшной полостей с последующей фиксацией дренажа в тканях диафрагмы. Операционная рана ушивалась послойно (рис. 3 а, б).
Рис. 3а. Имплантация дренажа у кошки
Рис. 3б. Рентгенограмма. Расположение дренажа в торакоабдоминальной полости
Цель данной методики заключается в создании сообщения и возможности оттока хилёзного экссудата в брюшную полость, где в последствие он всасывается и происходит рециркуляция лимфы в организме.
Плевродез
Этапы операции:
- Фиксация животного на спине.
- Обработка операционного поля по общепринятым методикам.
- Мини-доступом в области мечевидного отростка проводится доступ в грудную полость, в зависимости от стадии патологического процесса под эндоскопическим контролем осуществляется парционная плеврэктомия или прицельная обработка химическими веществами.
Цель данного оперативного вмешательства создания слипчивого воспаления легких в расправленном состоянии.
Лигирование грудного лимфатического протока открытым способом
Этапы операции:
- Фиксация животного в боковом положении.
- Обработка операционного поля по общепринятым методикам.
- Осуществляли доступ в грудную полость слева или справа в области 8-10 межреберья с послойным рассечением тканей (кожа, подкожная клетчатка, мышцы). После проведения доступа в грудную полость, рядом осуществляли хирургический доступ в брюшную полость, выделяли часть брыжейки и кишки с целью проведения лимфографии с использованием висцерального лимфатическго коллектора.
- Лимфографию проводили 1% раствором метиленово-синего с введением в лимфатический сосуд объёмом не более 0,5мл. Контрастное вещество поступало в поясничную цистерну и окрашивало грудной лимфатический проток (рис. 4а, б).
Рис. 4а. Контрастная лимфография. Висцеральный лимфатический коллектор у кошки (брюшная полость)
Рис. 4б. Контрастная лимфография. Грудной лимфатический проток у кошки (грудная полость).
Под визуальным контролем через доступ грудной полости накладывали на видимый грудной лимфатический проток лигатуру из не рассасывающегося шовного материала Пролен 4-0, 5-0. Операционную рану ушивали послойно.
Цель данной методики заключалась в прекращении поступлении лимфы по грудному лимфатическому протоку в грудную полость.
Лигирование грудного лимфатического протока закрытым способом
В отличие от лигирования открытым способом, закрытый предполагает проведение лигирования грудного лимфатического протока эндоскопическим методом (торакоскопия) без широких доступов в грудную полость (рис. 5а, б, в).
Рис. 5а. Окрашенный грудной лимфатический проток при проведении эндоскопического (торакоскопия) лечения.
Рис. 5б. Эндоскопическое лигирование грудного лимфатического протока.
Рис. 5в. Торакоскопия. Наложена лигатура на грудной лимфатический проток
Лигирование грудного протока и плевродез
Данный вид оперативного вмешательства предполагает использование одновременно двух вышеописанных методик – лигирование и плевродез.
Цель данной методики заключается в комбинации двух методов: прекращении поступления лимфы по грудному лимфатическому протоку в грудную полость и создание слипчивого воспаления лёгкого и париетальной плевры. После чего легкое принимает расправленное положение в грудной полости и в случаях рецидива хилоторакса снижается возможность его спадения. Риск респираторной недостаточности резко уменьшается.
Мы использовали лигирование грудного лимфатического протока открытым доступом и эндоскопически.
Послеоперационное лечение включало наблюдение за возможными последствиями проведения торакальных операций. Проведение курса антибиотико — и противовоспалительной терапии. Курс антибиотикотерапии составлял пять дней, швы снимали на десятый день, после эндоскопических манипуляций на третий.
Результат и обсуждение
В оценке результатов лечения большое значение было уделено данным последующего клинического наблюдения за оперированными животными в сроки от десяти дней до полутора лет (см. таблицу).
РЕЗУЛЬТАТЫ И МЕТОДИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. ТАБЛИЦА
| ВИД ВМЕШАТЕЛЬСТВА | КОЛИЧЕСТВО | РЕЦИДИВ ЗАБОЛЕВАНИЯ |
| ЛИГИРОВАНИЕ ГРУДНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО ПРОТОКА | 13 | 6 |
| ПЛЕВРОПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ | 9 | 5 |
| ЛИГИРОВАНИЕ ГРУДНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО ПРОТОКА + ПЛЕВРОДЕЗ | 25 | 3 |
Критериями явились не только клиническое состояние, но и рентгенографические методы (рис. 6а, б.).
|
|
