Инородные тела пищевода

Обструкция пищевода инородным телом (ИТ) – часто встречающееся заболевание у собак, которое может иметь множество осложнений. Наиболее тяжелые последствия, такие как перфорация пищевода, пищеводное кровотечение, напряженный пневмоторакс, пневмомедиастинум, аорто-пищеводный свищ и перфорация аорты, могут привести к смерти в ближайшие минуты и часы после извлечения инородного тела. Длительное нахождение инородного тела в пищеводе способствует развитию тяжелого эзофагита, стриктуры пищевода и аспирационной пневмонии. Осведомленность анестезиолога и хирурга о возможных последствиях эзофагеальных обструкций позволит максимально эффективно оказать экстренную помощь пациенту при развитии жизнеугрожающих осложнений.

Клинические признаки: частые рвотные позывы, сглатывание, рвота, регургитация, гиперсаливация, анорексия, боль, респираторный дистресс-синдром.

Видео 1. Характерные клинические признаки у собаки с ИТ пищевода.

Тяжесть симптомов зависит от размера инородного тела, длительности его нахождения в пищеводе (более 3 дней) и наличия стриктуры/перфорации пищевода с последующим вовлечением в патологический процесс других структур грудной полости (плеврит, медиастенит, абсцесс). Также предрасполагающими факторами для развития осложнений можно считать маленький вес пациента (менее 10 кг) и костную структуру ИТ (рис. 1).

Особенности предоперационной подготовки

Обструкция пищевода считается неотложным состоянием, требующим немедленного лечения. Оценку состояния животного и последующую подготовку к хирургической операции необходимо провести в кратчайшие сроки. Поскольку наличие ИТ в пищеводе, как правило, сопровождается выраженным болевым синдромом, прежде чем проводить диагностические исследования, рекомендуется обеспечить пациенту адекватную анальгезию.

Осмотр начинается с оценки уровня сознания, степени дегидратации, интенсивности боли, качества дыхания. К обязательным исследованиям можно отнести рентген/КТ (предпочтительнее) грудной полости и анализы крови.
ИТ в основном локализуются в областях анатомического сужения пищевода: в верхнем пищеводном сфинктере, при входе в грудную полость, в основании сердца (рис. 2) и на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. После определения места обструкции и оценки структур грудной полости на наличие таких сопутствующих патологий, как пневмония (рис. 3), пневмоторакс, пневмомедиастинум и др., необходимо обсудить с владельцем пациента варианты извлечения ИТ, ожидаемые осложнения и прогноз. Обязательно следует осведомить владельца о возможном ухудшении состояния животного непосредственно после извлечения ИТ.

Анестезиологический план

Поскольку большинство ИТ удается извлечь эндоскопическим путем, оптимальная схема анестезии будет состоять из гипнотика (пропофол), ингаляционного анестетика (изофлуран, севофлуран) и анальгетика. Анальгетик подбирается из доступных в клинике препаратов после оценки интенсивности боли и длительности нахождения инородного тела в пищеводе. Хорошим вариантом будет применение опиоидов с разной анальгетической активностью в минимально эффективных дозах:

буторфанол – 0,2–0,4 мг/кг в/в 1 раз в 6 ч или ИПС 0,1–0,2 мг/кг/ч;
фентанил – 2–5 мкг/кг в/в болюсно и далее 3–7 мкг/кг/ч ИПС в/в;
морфин – 0,25–0,5 мг/кг в/в каждые 2–4 ч или 0,1–0,2 мг/кг/ч.

Следует отметить, что морфин не является препаратом выбора из-за его способности вызывать рвоту. Но при отсутствии других опиоидов применение морфина возможно после введения маропитанта (серения) и обеспечения защиты дыхательных путей пациента.
При высокой интенсивности боли рекомендуется использовать комбинацию опиоидного анальгетика (фентанил или морфин) с кетамином и лидокаином в виде ИПС. При отсутствии опиоидов можно рассмотреть использование НПВС, а также внутривенное введение лидокаина в дозировке 25–50 мкг/кг/мин с первоначальным болюсом 0,5–1 мг/кг.
В медикаментозный план также следует включить противорвотные препараты (маропитант 1 мг/кг), ингибиторы протонной помпы (омепразол) – 0,5–1 мг/кг и сукральфат – 250 мг каждые 8–12 ч (собакам с массой тела до 20 кг назначают 500 мг каждые 6–8 ч, собакам с массой тела более 20 кг – 1–2 г каждые 6–8 ч).

Готовность к оказанию экстренной помощи в случае развития жизнеугрожающих осложнений является одной из первостепенных задач для анестезиолога, наряду с качественным анестезиологическим сопровождением, непрерывным мониторингом основных параметров жизнедеятельности и адекватной интенсивной терапией.

Наиболее тяжелые осложнения:

Аорто-пищеводный свищ. Встречается очень редко, но характеризуется самым высоким процентом смертности. Требует быстрого вмешательства для обеспечения выживания пациента. Предрасполагающими факторами к образованию аорто-пищеводной фистулы являются длительное нахождение инородного тела в просвете пищевода над основанием сердца, остроконечная форма инородного тела. При соответствующей рентгенологической картине рекомендуется дополнительно провести компьютерную томографию для более точного понимания тяжести патологического процесса, оценки размера, формы и расположения инородного тела, что позволит принять правильное решение о необходимости торакотомии. При серьезном подозрении на наличие аорто-пищеводной фистулы анестезиологу необходимо быть готовым к экстренному интраоперационному переливанию крови.
Перфорация пищевода. Пищеводная перфорация встречается достаточно редко и, по статистике, составляет от 3 до 36% всех случаев ИТ пищевода. Рентгенологические данные, позволяющие предположить перфорацию, могут включать выпот в средостении, пневмомедиастинум, выпот в плевральной полости или пневмоторакс. Однако в 80% случаев перфорации эти данные могут отсутствовать, что создает у врача ощущение мнимого благополучия и грозит непростительной задержкой в оказании помощи. Стоит отметить, что инсуффляция, используемая во время эзофагоскопии, может вызвать тяжелый пневмомедиастинум и/или пневмоторакс у животных с перфорацией пищевода, поэтому следует попытаться определить перфорацию как можно раньше.
Пищеводное кровотечение – редкое, но опасное осложнение. Может быть достаточно интенсивным и привести к летальному исходу за короткое время. Сложность доступа к пищеводу обуславливает большие трудности в остановке кровотечения.
Пневмоторакс (напряженный пневмоторакс) может возникать вторично по отношению к разрыву или перфорации пищевода. На развитие данного осложнения могут указывать затруднения при вентиляции пациента после удаления ИТ, повышение ЧДД, десатурация. Это неотложное состояние, требующее проведения торакоцентеза и установки торакальных дренажей. Однако пневмоторакс может развиться и спустя несколько суток после удаления ИТ, поэтому следует обсудить с владельцем тактику действий при появлении у питомца опасных симптомов.
Аспирационная пневмония (АП), по данным нескольких исследований, встречается с частотой 8,8–9,4%. АП может возникать вторично по отношению к общей анестезии, регургитации из-за наличия ИТ или после удаления ИТ, во время периода послеоперационного восстановления. Важно принимать меры предосторожности при проведении анестезии таких пациентов (поскольку они имеют повышенный риск развития АП под наркозом), а также в периоды индукции и восстановления. В качестве профилактики аспирации все пациенты должны быть интубированы. До и во время индукции животное находится в положении с максимально поднятым головным концом, необходимо подготовить вакуумный аспиратор для своевременного удаления жидкости из пищевода. В период восстановления сознания пациента также рекомендуется удержание тела животного в вертикальном положении с целью снижения риска пассивного затекания остаточной жидкости из пищевода в дыхательные пути (рис. 4). Экстубацию следует проводить как можно позднее.

Аспирационная пневмония вызывает нарушение функции газообмена в легких, а боль чаще всего сопровождается выраженным диспноэ, поэтому первоначальная помощь должна быть направлена на обеспечение адекватной оксигенации путем подачи кислорода. Пациенты с респираторными расстройствами особенно подвержены стрессу и нуждаются в седации и анальгезии до начала лечения.

Для кислородной терапии вариантами выбора будут назальный катетер или канюли, при их отсутствии можно использовать кислородную маску или клетку с подачей кислорода.

Инородное тело в желудке у собаки

Всем известно, что наши домашние питомцы очень любопытны и порой это качество приводит к серьезным проблемам со здоровьем. Собаки обожают пробовать все на вкус, грызть палки и кости, подобранные на мусорке. У многих, даже самых благородных псов, есть вредная привычка – склонность к бродяжничеству. Если ваш пес съел что – то на улице, вариантов развития событий может быть два: маленькие объекты выйдут естественным путем (что точно вызовет у владельца изумление), большие – приведут к тяжелым последствиям. Инородное тело застревает в пищеводе и животное приходится в срочном порядке реанимировать.

Симптомы появления инородного тела у собаки

Симптоматика в данном случае напрямую зависит от участка, где локализован предмет: пищевод, горло, кишечник или желудок. Чаще всего это предметы, подобранные на улице – мелкий мусор, кости, палки. Редко – комки волос, трихобезоары. Если питомец проглотил веревки или нитки, они наматываются на язык, поэтому внимательно осматривайте пасть собаки. Характерными симптомами считаются:

понос;
рвота и рвотные позывы;
полный отказ от еды;
болевой синдром в животе;
вялость, усталость, нежелание играть;
обезвоживание;
запоры, проблемы с проходимостью кишечника.

Обратите внимание на такое поведение: пес трет лапами морду, как будто пытается что – то оттуда достать. Возможно, внутри находится палка или кость. Это также может вызвать небольшое кровотечение. Не нужно делать попытки достать предмет оттуда своими силами — можно усугубить ситуацию. Первая помощь: возьмите пса за задние лапы и встряхните, если представляется такая возможность. Если начинаются симптомы удушья, сожмите несколько раз грудную клетку с боков.

Рассмотрим признаки попадание инородного предмета в разные участки:

пищевод: нежелание есть или рвота после еды, обезвоживание. Соберите складку на коже в холке, отпустите ее – если она не вернется в свое нормальное положение, значит, псу категорически не хватает жидкости в организме;
трахея: состояние питомца ухудшается на глазах, возможны приступы удушья, животное задыхается. Срочно отвезите пса в ветеринарную клинику!
желудок: рвота при частом перемещении инородного предмета внутри. Сложно диагностировать без УЗИ, есть случаи, когда питомец жил несколько лет с такой проблемой без видимых признаков;
тонкий кишечник: постоянная рвота, болевой синдром брюшной полости и обезвоженность.

Если предмет застрял в прямой кишке, пес станет горбиться – ему больно передвигаться, лежать. Происходят запоры, нарушения стула, кровяные выделения при дефекации. Если вы видите инородное тело, которое выступает из прямой кишки, вытаскивать его категорически запрещено! Последствия могут быть разными, вплоть до разрыва прямой кишки.

Возможные последствия

Очень важно вовремя увидеть проблему: предмет может спровоцировать изменения метаболизма, вызвать перфорацию стенки внутренних органов, привести к серьезным осложнениям – сепсису, перитониту или даже летальному исходу. Стоит учесть, что инородное тело может быть изготовлено из разных материалов, которые могут быть токсичными. Если нет закупорки, доктор ставит благоприятный прогноз, но общее состояние может зависеть от многих факторов: где находится объект и как долго он внутри, вызовет ли он вторичные заболевания.

Исследование на инородный предмет у собаки

Чтобы диагностировать наличие проблемы, делается забор крови для общего и биохимического анализа крови, анализ мочи. Это позволит исключить наличие других причин диареи, рвоты, анорексии и болевых симптомов в животе. Для рентгенографии используются контрастные вещества. Возможно понадобится гастроскопия. Врач должен дифференцировать попадание инородного тела от болезней ЖКТ (панкреатита, гастрита, паразитов в кишечнике) и воспалительных процессов.

Удаление инородного тела

Зависимо от состояния животного, ветеринарный врач подбирает нужный вариант лечения. Если питомец проглотил инородное тело при вас, относительно недавно, попытайтесь вызвать рвотный позыв. Организуйте выпаивание минеральным маслом, которое способно облегчить прохождение предмета по пищеводу, на протяжении двух суток. Обязательно свяжитесь с ветеринаром – даже если это просто подозрения. Нельзя позволять собаке есть и пить, это допустимо только после прохождения осмотра. Диагностика проводится комплексно: делается рентгенография, УЗИ, проводится визуальный осмотр и учитывается анамнез заболевания.

Если проблема подтвердилась, врач выбирает методы лечения. В том случае, когда предмет застрял в верхнем отделе пищевода, используются инструментальные методы, после введения общего наркоза. Чаще всего, инородное тело находится в диафрагмальном сужении – месте, где грудная часть пищевода проходит диафрагму и превращается в брюшную. Этот участок считается наиболее проблемным: приходится вскрывать грудину животного, а все манипуляции проводятся совсем рядом с сердцем. Кроме того, после такого вмешательства, очень сложный процесс восстановления.

Операция на желудке

Если инородные предмет застрял в желудке или кишечнике собаки, без операции обойтись невозможно. В современных ветеринарных клиниках есть возможность решить проблему альтернативным методом, без сложного восстановления и дискомфорта – видеоэндоскоп. В пищевод пса вводится трубка, на конце которой расположена камера. Именно с ее помощью можно извлечь застрявший предмет и увидеть все, что недоступно глазу.

В процессе не делается ни один разрез, а послеоперационный период ограничивается просто выходом из наркоза. После такой процедуры питомец быстро приходит в себя, возвращается в норму и продолжает вести привычный образ жизни. Эндоскопия не делается при сильной рвоте с примесью крови и сильными болевыми ощущениями. В таком случае, ставится капельница (внутривенные инфузии), уколы обезболивающих препаратов.

Скорее всего, ветеринар назначит госпитализацию собаки, сделает рентген или УЗИ. Если закупорен кишечник или желудок, сокращается приток крови к тканям желудочно – кишечного тракта, в результате чего они отмирают – некротизируются. При нахождении предмета в желудке, врач делает аккуратный разрез, вынимает объект и удаляет некротизированные ткани. Далее, проводится интенсивная терапия, ставится капельница с обезболивающими препаратами, антибиотиками. Первое кормление показано спустя пару суток. В качестве рациона используются специальные рационы, обязательна диета.

Профилактика, как обезопасить своего питомца от подобной патологии

Первым делом, не оставляйте своего питомца без присмотра там, где он может что – то проглотить или съесть. На улице пес должен находиться под постоянным присмотром, гулять на поводке или рядом. Не забывайте о том, что животное прекрасно умеет открывать мусорные контейнеры и схватить остатки еды ей не составит труда. Несколько советов владельцам:

полностью исключите из рациона животного кости;
если пес склонен к бродяжничеству, надевайте намордник на улице;
выберите собаке игрушки или покупайте специальные лакомства;
не разрешайте грызть палки.

Если питомец любит грызть или поедать странные предметы, важна консультация ветеринара: возможно, у него нарушен обмен веществ или чего – то не хватает в организме. Очень важно приучать животное к команде «Фу!», осматривать пасть пса на улице, если есть предпосылки. Помните, здоровье вашего любимца исключительно в ваших руках!