Сухой кератоконъюнктивит у собак и кошек

Сухой кератоконъюнктивит у собаки

Сухой кератоконъюнктивит (синдром сухого глаза) — это патология при которой происходит нарушение функции слезных желез, что приводит к нарушению продукции водной части слезы. В свою очередь это приводит к сухости и воспалению конъюнктивы и роговицы глаза.

В норме слеза у животных осуществляет питание всех поверхностных оболочек глаза и выполняет защитную функцию. В слезе находится множество факторов иммунитета глаза и антибактериальных ферментов. Они защищают глаза животных от проникновения чужеродных патогенных микроорганизмов.

При снижении количества слезы глаз становится очень восприимчивым к различным инфекциям и мелким раздражающим частицам внешней среды. На фоне нарушения иммунитета глаза сначала развивается гнойный коньюнктивит, затем воспаление поражает роговицу — возникает кератит со множеством новообразованных сосудов.

На поздних стадиях синдрома сухого глаза из-за гипоксии, ухудшения трофики тканей, аутоиммунного поражения роговицы и коньюнктивы животное полностью слепнет вследствие тотального пигментозного кератита.

Данное заболевание может протекать с различной степенью тяжести клинических признаков и приводить к полной потере зрения. Его диагностика на ранних стадиях затруднена из-за отсутствия характерных симптомов. Развитие синдрома обусловлено не только патологией органа зрения, но и рядом других факторов: общим состоянием здоровья, генетической предрасположенностью, неблагоприятными условиями окружающей среды.

Факторы, способствующие нарушению продукции слезной жидкости :

• Травмы железы, мышц и нервов глаза ответственных за функцию слезных желез.
• Врожденное недоразвитие слезных желез.
• Атрофия слезных желез.
• Аутоиммунные процессы в организме.
• Анестезия (вызывает временную сухость глаза, уменьшая секрецию слезы).
• Врожденное отсутствие слезных желез (бывает очень редко, но у некоторых карликовых пород иногда встречается).
• Удаление третьего века или слезной железы, которая на нем крепится.
• Повреждение лицевого нерва, иннервирующего слезную железу.
• Применение сульфаниламидных препаратов.
• Инфекционные заболевания (чума плотоядных, лейшманиоз, герпес вирус).

Не зависимо от причины возникновения заболевания, оно остается на всю жизнь и требует пожизненного ухода за глазами больного животного. При правильном уходе животному обеспечено нормальное полноценное зрение, в то время как при отсутствии лечения и должного ухода итогом может стать полная слепота и хронические воспалительные реакции на обоих глазах, которые доставляют страдание и дискомфорт как животному, так и его хозяину.

Среди пород собак, имеющих врожденную склонность к сухому кератоконъюнктивиту можно выделить американского коккер-спаниеля, цвергшнауцера, вест-хайлэнд-уайт терьера. Чистопородные и брахицефалические породы кошек также предрасположены к появлению таких воспалительных процессов.

Симптомы

Сухой кератоконъюнктивит может развиваться на фоне множества причин, следовательно клинические проявления будут зависеть от характера подлежащего процесса. Различают острый или хронический; одно- или двусторонний; временный или постоянный сухой кератоконъюнктивит.

Характерными признаками сухого кератоконъюнктивита являются:

• Блефароспазм.
• Язвы роговицы (возможно с прободением).
• Пигментация и матовость роговицы.
• Слизистые или слизисто-гнойные выделения
• Гиперемия (покраснение) конъюнктивы
• Со стороны роговицы наблюдается сухость, потеря блеска,помутнение и отек.
• Пигментозный кератит (роговица замещается непрозрачным помутнением черного цвета) — начинается с периферии и распространяется к центру роговицы, закрывая зрачковую зону.
• Кератит (воспаление роговицы с васкуляризацией, пигментацией).
• Ухудшение зрительной функции при выраженном кератите.

Двусторонний сухой кератоконъюнктивит у кошки

Наиболее характерным признаком сухого кератоконъюнктивита являются клейкие, густые истечения, которые прилипают к внутреннему углу глаза. Гнойный компонент истечений может быть стерильным и развиваться по причине инфильтрации роговицы и конъюнктивы воспалительными клетками, и может быть и септическим – при присоединении вторичной бактериальной инфекции.

Также, для сухого кератоконъюнктивита собак и кошек характерны блефароспазм и протрузия третьего века, выраженность значительно отличается в зависимости от оставшейся чувствительности поверхности глаза. В тяжелых или острых случаях отмечается потеря эпителия роговицы с формированием язв (особенно в центре), в редких случаях развивается перфорация роговицы и передний увеит.

В хронических случаях сухого кератоконъюнктивита отмечается поверхностная а также глубокая васкуляризация и пигментация роговицы. Данные изменения являются основной причиной ухудшения зрения при данном заболевании.

Матовость роговицы у собак отмечается лишь в 25% случаев. Сухость носового зеркальца чаще отмечается при нейрогенной форме сухого кератоконъюнктивита.

Диагностика

Диагноз сухого кератоконъюнктивита устанавливается на основании истории болезни, характерных клинических признаках и специальных тестов.

Стабильность слезной пленки можно определить с помощью пробы по Норну: в нижний конъюнктивальный мешок инстиллируют 1 каплю 0,2% флюоресцеина-натрия. Определяют время от последнего моргания до появления в подкрашенной слезной пленке разрыва в виде черного пятна или щели на поверхности роговицы. Время разрушения слезной пленки является важным показателем ее стабильности.

Другим важным методом определения функции слезных желез является тест Ширмера, устанавливающий суммарную слезопродукцию. Для его постановки некоторые фармацевтические фирмы выпускают специальные полоски из фильтровальной бумаги. Полоску сгибают на маркированном конце под углом 45° и помещают в нижний конъюнктивальный свод в наружной трети глазной щели: перегиб должен лежать на краю века, а загнутая часть полоски не должна касаться конъюнктивы. Животному закрывают глаз, через 1 минуту достают полоску и учитывают результат, измеряя длину увлажненного участка от линии сгиба.

Также, проводится идентификация повреждения роговицы окраской Розбенгалом и флюоресцином и также исключение системных заболеваний животных (сахарный диабет, гипотиреоз, полиартрит и полимиозит, иммунопосредованные кожные заболевания).

Лечение

Комплексное лечение сухого кератоконъюнктивита сводится к замещению недостатка слезы искусственными растворами и снятию воспаления и аутоиммунных процессов в глазу и слезных железах.

В целом лечение включает в себя несколько основных направлений:

• Стимуляция продукции слезы. Достигается назначением циклоспорина и такролимуса в виде глазных капель и мазей. Циклоспорин и такролимус обладают противовоспалительным и стимулирующим действием на слезную железу. Благодаря этому клетки эпителия слезной железы начинают частично восстанавливаться и продуцировать жидкость. Важно помнить, что эти препараты могут начать действовать не сразу, а через несколько дней и эффективны не у всех животных
• Противовоспалительная терапия. Для лечения инфекционного и воспалительного компонентов при синдроме сухого глаза местно применяются офтальмоантибиотики и кортикостероидные препараты.
• Использование искусственных заменителей слезы. Замещение дефицита слезы — одно из основных направлений лечения сухих кератоконьюнктивитов. На практике оно включает в себя использование искусственных заместителей слезы в виде капель и гелей.
• Антибактериальная терапия — для контроля вторичной микрофлоры (глазные капли с антибиотиками широкого спектра действия).
• Назначение протекторов роговицы. Они активизируют обмен веществ в тканях роговицы и конъюнктивы, улучшая трофику и стимулируя процессы регенерации.
• Антиаллергические препараты — для предупреждения или купирования аллергических реакций, характерных для некоторых форм синдрома сухого глаза.

К хирургическим методам относят окклюзию слезных точек, транспозицию протока околоушной слюнной железы в нижний конъюнктивальный мешок и частичную тарзорафию.

При лечении синдрома сухого глаза важно проводить коррекцию общего состояния животного по полученным результатам обследования. Например, при гипотиреозе симптомы сухого кератоконъюнктивита могут значительно уменьшиться, а при легком течении — и исчезнуть на фоне проведения заместительной терапии гормонами щитовидной железы.

Эозинофильный кератоконъюнктивит кошек

Список сокращений: ЭКК – эозинофильный кератоконъюнктивит кошек; ГВК – герпесвирус кошек; ГКС – глюкокортикостероиды; ХВИ – хронические вирусные инфекции.

Эозинофильный кератоконъюнктивит – болезнь, которая встречается у кошек и лошадей и характеризуется возникновением пролиферативного воспаления роговицы и/или конъюнктивы, обусловленного аутоиммунной реакцией. Эту болезнь можно расценивать как пролиферативную. Ранее ее называли «хроническим эозинофильным кератитом» или «эозинофильной гранулемой роговицы», «пролиферативным эозинофильным кератитом». Половой или породной предрасположенности у кошек к данному заболеванию не было выявлено ни в одном исследовании. Возраст животных, страдающих ЭКК, не имеет определенных границ.

Симптомы ЭКК:

• появление на поверхности роговицы характерных помутнений – беловатых или желтоватых округлых бляшек (инфильтратов), неоваскуляризация роговицы;
• увеличение количества отделяемого с поверхности конъюнктивы и роговицы (серозно-слизистое, а в случае присоединения вторичной флоры – гнойное отделяемое);
• утолщение и гиперемия конъюнктивы (как бульбарной, так и пальпебральной);
• изменения конъюнктивы третьего века;
• умеренный дискомфорт, фотофобия.

Поражения чаще начинаются с латеральной области роговицы. По краю поражений можно наблюдать изъязвление роговицы (однако язвенные или эрозивные поражения роговицы не являются обязательными при ЭКК). При обширных поражениях роговицы возможно снижение зрения, так как большая поверхность роговицы теряет прозрачность (рис. 1).
В патологический процесс вовлечены роговица и конъюнктива, но иногда болезнь поражает только ткани конъюнктивы1 (рис. 2). Еще реже встречается поражение век в качестве единственного симптома болезни.

На данный момент точная этиология ЭКК остается неизвестной. Болезнь обусловлена аномальной реакцией иммунной системы на антигенную стимуляцию, однако ее первопричина неясна. По данным некоторых исследований2, у большинства кошек с ЭКК была обнаружена ДНК герпесвируса. По другим данным, основная масса кошек с поражением конъюнктивы имела отрицательный тест на герпесвирус при исследованиях методом ПЦР.

Диагностика включает в себя оценку клинических признаков, подтвержденных цитологическим исследованием. Обычно в мазках, взятых с поверхности роговицы и конъюнктивы, обнаруживают большое количество эозинофилов и тучных клеток в сочетании с нейтрофилами (в случае присоединения вторичной микрофлоры) и поврежденными эпителиальными клетками (рис. 3).

ЭКК необходимо дифференцировать от следующих состояний:

• новообразования роговицы и конъюнктивы (тщательный сбор анамнеза, характерная локализация поражений при ЭКК, цитологическое исследование мазков с поверхности поражений либо проведение/отбор биопсии при подозрении на новообразование);
• абсцессы роговицы (острое течение, наличие явной болезненности, гнойное отделяемое в большом количестве на поверхностях роговицы и конъюнктивы, а также наличие большого количества микрофлоры, нейтрофилов и других признаков острого гнойного воспаления в цитологической картине мазков-отпечатков либо соскобов с пораженных участков);
• язвы роговицы в стадии активной пролиферации (данные анамнеза, отсутствие специфических беловатых бляшек-грануляций, отсутствие в мазках эозинофилов, мастоцитов и других клеток, указывающих на аутоиммунную природу воспаления).

Лечение

Основная причина для местного применения ГКС в офтальмологии – контроль воспаления, сопровождающего аутоиммунные болезни, так как его побочные эффекты существенно снижают прозрачность сред и, соответственно, ухудшают зрение (рис. 4).

Однако наличие герпетической инфекции (и ее возможная роль в формировании ЭКК) ставит перед врачом вопрос о необходимости применения стероидов в схеме лечения, поскольку ГКС снижают способность организма к сопротивлению инфекции (как при местном, так и при системном использовании). Именно поэтому в схему лечения ЭКК в случаях возрастающей настороженности врача относительно возможного развития рецидива или наличия активной герпетической инфекции допускается включение противогерпетического препарата «Фамцикловир».
Кроме того, при наличии язв либо эрозий роговицы местные стероиды должны применяться с осторожностью, поскольку эти препараты могут стимулировать лизис коллагена (путем усиления активности протеаз) и являться причиной осложнений в виде расплавления роговицы. Таким образом, желаемый эффект ингибирования формирования коллагеновых волокон и активности фибробластов при лечении ЭКК может стать нежелательным побочным эффектом при наличии активных язв и эрозий роговицы.
Подходы к использованию различных лекарственных форм зависят от выраженности противовоспалительного действия и всасываемости ГКС, входящего в состав препарата. Например, гидрокортизон плохо проникает через роговицу во внутриглазную жидкость, и поэтому он используется для лечения век и конъюнктивы.
ГКС длительного действия, обладающие высокой эффективностью и хорошо проникающие в ткани глаза, – дексаметазон и бетаметазон. Дексаметазон используется в виде глазной суспензии («Дексаметазон») или глазных капель («Офтан-дексаметазон»), продолжительность их действия одинакова, но суспензия раздражает ткани глаза и хуже переносится пациентами. Более длительным противовоспалительным действием обладают растворы дексаметазона, содержащие гидроксиметилцеллюлозу (0,1%-ные глазные капли «Дексапос») и мазевые формы дексаметазона (0,1%-ная глазная мазь «Максидекс»).
В зависимости от выраженности воспалительного процесса частота применения препарата может быть различной. Кратность применения местных препаратов – от 2 до 4 раз в сутки, продолжительность применения зависит от ответа на терапию и требует постепенного снижения и отмены с целью контроля рецидива.

Следует помнить, что местное применение ГКС может повлиять на контроль течения сахарного диабета у больных пациентов, а у здоровых животных не было обнаружено серьезных системных эффектов.

Системное применение стероидных гормонов в иммуносупрессивных дозах используется в тех случаях, когда местная терапия неэффективна либо есть большие трудности с систематическим местным применением лекарственных средств (агрессивное, нелояльное к лечению животное, ритм жизни владельца, несовместимый с регулярной инстилляцией препаратов). Использование системных ГКС сопряжено с нежелательными системными побочными эффектами. Кроме того, прямое иммуносупрессивное действие этих препаратов, необходимое для достижения лучшего результата лечения, может быть нежелательным при сопутствующих инфекциях (например, ХВИ).

При плохо контролируемом ЭКК возможно лечение препаратом «Мегестрол» (активный компонент – мегестрола ацетат). Мегестрол – производное прогестерона, при пероральном применении дает быстрый и хороший эффект, однако имеет ряд побочных действий, таких как развитие новообразований молочных желез, диабета, гиперактивности и агрессии, повышение аппетита, возникновение рвоты, диареи. Целесообразно использовать минимальную терапевтическую дозу – от 2,5 мг на кошку – и снижать ее максимально быстро: начальная доза ежедневно в течение недели, затем та же доза, но 1 раз в 7–10 дней и далее разовая доза ежемесячно на стадии контроля. Существует исследование о местном применении 0,5%-ного раствора мегестрола ацетата для лечения ЭКК5, но в РФ единственной зарегистрированной лекарственной формой являются таблетки.

Циклоспорин – сильнодействующий иммуносупрессивный препарат, часто используемый в лечении аутоиммунных болезней глаз. Этот препарат специфически и обратимо ингибирует фазы клеточного цикла иммунокомпетентных лимфоцитов, особенно Т-хелперов, подавляет образование и выход из клеток интерлейкина-2 и его связывание со специфическими рецепторами, нарушает дифференцировку и пролиферацию Т-клеток, однако не оказывает влияния на заживление ран путем эпителизации. Кроме того, циклоспорин тормозит васкуляризацию роговицы и ее пигментацию (меланоз).
Для местного применения используют 1–2%-ные масляные растворы или 0,2%-ную мазь (торговое название «Оптиммун»). Также существует водная суспензия циклоспорина, однако в России данная лекарственная форма в продаже отсутствует.
Местное применение препарата в офтальмологии осуществляется с целью коррекции иммунного ответа поверхностных тканей (роговицы, конъюнктивы, склеры, тканей слезной железы), интраокулярного проникновения практически не происходит. Этот препарат успешно используется для контроля ЭКК3.
При местном применении циклоспорин всасывается системно, однако клинически значимой иммуносупрессии не наблюдается. Кратность использования масляного раствора циклоспорина составляет от 2 до 4 раз в сутки. Начинать следует с максимальной дозы, постепенно снижая ее при достижении нужного терапевтического эффекта.

Местное применение иммунодепрессанта такролимуса (поскольку в РФ не зарегистрирована глазная форма препарата «Такролимус», используется мазь для наружного применения «Протопик») имеет неплохие результаты и некоторые преимущества перед местным использованием ГКС (можно использовать при наличии эрозивных и язвенных повреждений). Принцип действия такролимуса аналогичен таковому у циклоспорина, но внутриклеточные рецепторы для этих препаратов различны, что может иметь значение при неуспешном применении циклоспорина. Однако в некоторых ситуациях терапевтический эффект от применения этих препаратов недостаточен и требует комбинирования с ГКС (рис. 5, 6).

Заключение

ЭКК может быть хронической болезнью, доставлять животному дискомфорт, ухудшать зрительную функцию. К счастью, он имеет ряд легкоузнаваемых симптомов, достоверно подтверждается путем цитологических исследований и хорошо отвечает на терапевтическое лечение (спектр применяемых препаратов достаточно широк, и врач имеет выбор для назначения наиболее адекватной терапии).
Терапия ЭКК должна быть достаточно длительной для купирования симптомов, постепенное снижение и отмена препаратов может занять от нескольких недель до нескольких месяцев, тем не менее возможны рецидивы. С этой информацией необходимо ознакомить владельцев животных для четкого контроля развития заболевания у их питомцев и своевременного обращения за помощью.