Аспергиллез носовой полости и лобных синусов

Автор: Евдокимова О. С., ветеринарный врач-эндоскопист Клиники доктора Сотникова В. В., г. Санкт-Петербург.

Аспергиллез носовой полости – болезнь, поражающая носовую полость и лобные синусы собак, вызванная различными видами плесневых грибов рода Aspergillus. Очень часто микозные поражения носовой полости являются причиной деструктивного ринита. К возбудителям аспергиллеза у собак относятся Aspergillus fumigates, A. niger, A. nidulans, A. flavus, A. terreus. Аспергиллы широко распространены в природе и очень устойчивы к воздействию внешних факторов. Возбудитель проникает в организм, как правило, через воздух с пылью. До сих пор, по признанию ряда авторов, остается неизвестным, почему у некоторых собак этот грибок вызывает острую инфекцию, с образованием большого количества гиф и колоний, в то время как у большинства животных попадание спор грибка в носовую полость не ведет к развитию инфекции.
Факторами, способствующими заражению, могут являться травмы, опухоли носа, септицемия, хронический ринит. У людей одним из основных факторов является ослабление иммунной системы. У собак влияние данного фактора не доказано. Хотя аспергиллез носовой полости и вызывает хронические истечения из носа, необходимо дифференцировать его от других болезней, протекающих с похожей симптоматикой. Такими заболеваниями могут являться опухоли носовой полости, хронический ринит, инородное тело в носовой полости, заболевания зубов.
Чаще всего ветеринарный врач сталкивается с интенсивной микозной инфекцией, так как владелец животного обращается в клинику спустя длительное время после заражения. Связано это с тем, что долгое время истечения из носа незначительны и владелец собаки может не замечать болезни питомца. Таким образом, приходится иметь дело с достаточно обильными слизисто-гнойными истечениями из носа, иногда с примесью крови. Часто у животного можно наблюдать депигментацию и изъязвление в области наружной части носа (рис. 1). Специфический характер носит болевая реакция в области морды. Это легко можно проверить, слегка постукивая по спинке носа и лобной кости. Также может развиться гиперкератоз. При этом сохраняется нормальная проходимость воздуха по носовой полости, что отличает клинические признаки при опухолевом поражении.

Диагностика аспергиллеза проводится под общей анестезией. К диагностическим методам относят КТ, МРТ, рентгенографию, риноскопию. В некоторых странах проводят серологические исследования на антитела к аспергиллезу, для нас этот метод на данныймомент является недоступным. Достаточно надежным диагностическим методом является МРТ-диагностика. На МР-томограмме выявляют изменения структур носовых раковин, увеличение свободного пространства в носовой полости, снижение плотности. На МРТ возможно одновременно визуализировать изменения не только в носовой полости, но и в придаточных пазухах без инвазивного вмешательства (рис. 2, 3).

Рентгенологическое исследование при микозном рините, на наш взгляд, носит весьма субъективный характер. При хронической инфекции возможно выявить ряд изменений, таких как разряжение носовых раковин, что сопровождается снижением рентгеноконтрастности ткани (рис. 4).

Риноскопия – наиболее доступный и информативный метод диагностики для многих ветеринарных специалистов. Визуальное исследование носовой полости при помощи эндоскопов позволяет не только выявить изменения в ней, связанные с грибковой инвазией, получить биоптат для проведения лабораторных исследований, но и оценить эффективность проведенного лечения. При риноскопии выявляют разрушение носовых раковин, появление обширного пространства с грануляционной тканью (рис. 5).

Грибковые колонии можно наблюдать в местах наибольшего разрушения. При прогрессировании заболевания изменения распространяются на всю носовую полость, конечным результатом является полное уничтожение раковин. Также могут формироваться воспалительные полипы, но это является вторичным процессом. На ранних этапах грибковые колонии можно не обнаружить. Вначале можно увидеть экссудат серебристого или металлического отлива. При прогрессировании болезни грибковые колонии в виде белых, скученных масс становятся более заметными, они могут иметь плоскую поверхность, сферическую или бахромчатую. Если обнаруживается экссудат, то его отправляют на анализ, если грибковая колония, то ее можно удалить эндоскопически, с забором биопсии (рис. 6).

Неинвазивный метод применяется при поражении аспергиллезом носовых ходов и не требует хирургического вмешательства. Лечение и в том и другом случае требует общей анестезии, оно может быть выполнено вслед за риноскопией. При неинвазивном методе раствор клотримазола вводят через ноздри в носовую полость. Перед этим необходимо удалить микозные колонии из носовой полости, что позволит улучшить результат лечения. Удаление может быть проведено только эндоскопически. После этого в ротовую полость за мягкое небо помещают катетер Фолея, заполняют его манжетуфизиологическим раствором, вставляют марлевый тампон в носоглотку, это обеспечит герметичность и не позволит раствору клотримазола попадать в ротовую полость. В каждую из ноздрей помещают по уретральному катетеру, к ним присоединяют шприц с противогрибковым препаратом. 15 мл клотримазола вводят в носовую полость каждые 15 минут. Через каждые 15 минут животное поворачивают на 90⁰, так что через 1 час животное оказывается в исходном положении (рис. 7, 8, 9). Данное лечение совмещают с оральным применением противогрибковых препаратов. Кетоконазол – в дозе 40 мг на кг массы тела, флуконазол – 5 мг на кг массы тела в течение 6 недель.

При поражении лобных пазух проводят их трепанацию, удаляют колонии гриба и устанавливают дренажи, через которые будут вводить раствор клотримазола (рис. 10, 11).

Ветеринарная клиника доктора Шубина

г. Балаково, ул. Трнавская, д 4. тел. +7-987-356-69-05

Вы здесь

Аспергиллез верхних дыхательных путей кошек и собак

Краткий обзор аспергиллеза кошек и собак

Инвазивный аспергиллез у животных впервые был описан в 1815 году у галок. На сегодня, поражения аспергиллезом отмечается у собак, кошек, людей и различных видов животных и птиц. Распространение возбудителя повсеместное. Основной пусть передачи инфекции – ингаляции конидий и спор из окружающей среды. Отсутствуют описания передачи синоназального аспергиллеза от собак к человеку, принято считать, что аспергиллез человека приобретается из окружающей среды, прямая передача от пораженных собак и кошек людям не описана. Не смотря на отсутствие доказанной передачи аспергиллеза от кошек и собак к человеку, при обращении с больными животными – следует соблюдать меры предосторожности (пр. ношение перчаток), особенно людям с установленным компромиссом иммунной системы.

Аспергиллез собак и кошек это инфекционное заболевание вызываемое патогенными грибами принадлежащими к роду Aspergillus – вездесущей, сапрофитной гиалиновой плесенью, споры которой могут быть обнаружены в почве, воде, воздухе и гниющих вегетациях. Каждый индивидуум в день вдыхает несколько сотен спор грибов Aspergillus. Виды Aspergillus вызывают различные неинвазивные, полуинвазивные и инвазивные формы заболевания у собак и кошек, которые включают в себя кератомикоз, грибковый наружные отит, синоназальный аспергиллез, синоорбитальный аспергиллез, бронхопульмональный аспергиллез и диссеминированный аспергиллез. Эпидемиология, клинические признаки, диагноз и лечение аспергиллеза верхнего дыхательного тракта, системного аспергиллеза и кератомикоза/отомикоза имеют значительные различия, в данной статье описан именно аспергиллез верхних дыхательных путей.

Возбудитель и эпидемиология.

Синоназальный аспергиллез собак

Синоназальный аспергиллез собак – подострая или хроническая, неинвазивная инфекция носовой полости и синусов. Основной возбудитель Aspergillus fumigates, реже инфекция вызывается другими видами Aspergillus (пр. A. niger, A. nidulans, A. flavus, A. tubingensis). Синоназальный аспергиллез распространен по всему миру. Поражение может отмечаться у любой породы собак, но чаще развивается у крупных, небрахицефалических пород, особенно у немецкой овчарки, ротвейлера, бордер колли, родезийского риджбека и ретриверов. Собаки поражаются в любом возрасте, средний возраст развития аспергиллеза составляет порядка 6 лет. Половой предрасположенности к синоназальному аспергиллезу собак не выявлено.

Предположительно, синоназальный аспергиллез собак развивается при нарушении локальных механизмов иммунной защиты (неописанный генетический или приобретенный синдром иммунодефицита), иногда, в результате имплантации инородного тела или предшествующих заболеваний носа (пр. неоплазия). В редких случаях, синоназальный аспергиллез развивается на фоне системных заболеваний, таких как гиперадренокортицизм, сахарный диабет или системных аутоиммунных нарушений. Однако в большинстве случаев, пораженные собаки с аспергиллезом верхних дыхательных путей клинически здоровы и свободны от явных признаков компромисса иммунной системы. При синоназальном аспергиллезе собак было идентифицировано нарушение клеточно-опосредованного иммунного ответа, но до конца не выяснено – причина это или следствие аспергиллеза.

Синоназальный и синоорбитальный аспергиллез кошек

Синоназальный и синоорбитальный аспергиллез кошек – достаточно редкая инфекция носовой полости и синусов, опубликовано лишь несколько десятков случаев данной формы заболевания. Основной возбудитель синоназального аспергиллеза кошек — A. fumigates, реже заболевание могут вызывать другие виды (пр. A. niger, A. udagawae, A. flavus, Neosartorya spp.). Синоорбитальный аспергиллез кошек вызывает новый организм с предположительным именем Aspergillus felis sp. nov.

К аспергиллезу кошек предрасположены брахицефалические породы (пр. персидская, гималайская), особенно к синоорбитальной форме, но заболевание может отмечаться у любой породы. Аспергиллез описан у кошек в возрасте от 1 года до 12 лет, средний возраст развития заболевания составляет порядка 5 лет. Половой предрасположенности к аспергиллезу кошек не выявлено. Большинство описанных заболевших кошек были свободны от ретровирусов. У нескольких животных аспергиллез верхних дыхательных путей развился на фоне сахарного диабета.

Клинические признаки и патогенез

Конидии или споры грибов вдыхаются животным и откладываются на слизистой оболочке носовой полости и/или синусов, где прилипают к эпителиальным клеткам. В отсутствии адекватного иммунного ответа, конидии увеличиваются в размере и порождают гифы. Синоназальный аспергиллез отличается отсутствием инвазивности, грибы не проникают дальше эпителия слизистой оболочки, предположительно что за экстенсивную деструкцию носовых раковин и костей после колонизации грибами отвечают продукция токсинов грибами и воспалительный ответ организма. Тяжелая форма заболевания сопровождается деструкцией костей носа, решетчатой пластины и/или орбиты.

Признаки синоназальной аспергиллеза у собак и кошек характеризуются чиханием, обратным чиханием, носовыми истечениями (от серозного до серозно-гнойного), депигментацией носового зеркальца (чаще у собак), эпистаксисом. Носовые истечения в начале заболевания односторонние, но с прогрессом аспергиллеза переходят в двухсторонние. При тяжелой форме аспергиллеза собак и кошек может отмечаться летаргия, снижение аппетита и потеря массы тела. Боль в области носа у собак может выражаться в трении об окружающие предметы и лапами а также отдергивании при попытке человека прикоснуться к пораженному месту. Деструкция носослезного протока или инвазия в орбиту может сопровождаться эпифорой. Остеолиз решетчатой пластины часто протекает субклинически, но иногда ведет к менингиту и неврологическим нарушениям (пр. состояние оглушение, судороги).

У кошек, с синоорбитальным аспергиллезом, грибы Aspergillus вторгаются в подслизистый слой носовой полости и синусов, и распространяются через кости орбиты в ретробульбарной пространство. Тяжелый гранулематозный воспалительный ответ организма ведет к формированию ретробульбарных масс, что сопровождается экзофтальмом и протрузией третьего века, формированием масс или язв в крылонебной ямке и изредка слепотой при вовлечении в процесс зрительного нерва. В тяжелых случаях может отмечаться снижение аппетита и дисфагия. Иногда, клинические признаки синоорбитального аспергиллеза развиваются после начальных признаков синоназального аспергиллеза (пр. истечения из носа и чихание).

При физикальном обследовании у собак с синоназальной формой аспергиллеза выявляются одно- или двустороннее истечение из носа (от серозного до слизисто-гнойного), эпистаксис, болезненность при пальпации морды, умеренная нижнечелюстная лимфаденопатия, иногда депигментация и изъязвление ноздрей. Ток воздуха по ноздрям обычно в норме или слегка усилен по причине лизиса носовых раковин. Серозные истечения из глаз отмечаются в редких случаях, как результат деструкции костной орбиты. Иногда, пальпация костей носа или твердого неба может выявить дефект подлежащих тканей. У собак при синоназальном аспергиллезе с вовлечением решетчатой пластины и последующим менингитом могут отмечаться неврологические нарушения. Мелена при ректальном исследовании может указывать на тяжелый эпистаксис и проглатывание крови. Лихорадка при синоназальном аспергиллезе собак отмечается крайне редко.

У кошек при проведении физикального обследования на фоне аспергиллеза, отмечаются носовые истечения (от серозных до слизисто-гнойных), чихание, стертор, эпистаксис и лицевая деформация при тяжелом течении. У кошек с синоорбитальным аспергиллезом отмечается односторонний экзофтальм и отклонение оси глазного яблока, двустороннее поражение развивается достаточно редко. Также, при синоорбитальном аспергиллезе, может отмечаться нарушение ретракции глазного яблока и протрузии третьего века. При поражении зрительного нерва отмечается миоз, отсутствие зрачкового рефлекса на свет и отсутствие рефлекса угрозы. При обследовании ротовой полости, у большинства пораженных животных с синоорбитальным аспергиллезом идентифицируются массы или язвы в крылонебной ямке на стороне пораженного глаза. Менее характерные поражения могут включать такие проявления как кератит, язвы роговицы, нижнечелюстную лимфаденопатию, боль при открытии рта и/или изъязвление твердого неба.

Диагностика

Окончательный диагноз аспергиллеза верхних дыхательных путей ставится на основании данных визуальных методов обследования (радиография, КТ, МРТ), идентификации грибковых бляшек при риноскопии и идентификации грибковых структур при цитологическом или гистопатологическом исследовании образцов. Ввиду того, что при аспергиллезе отмечается недостаток информативных неинвазивных методов исследования, а прогноз заболевания во много определяется ранним началом терапии – владелец животного должен быть информирован о важности своевременного и полного обследования животного.

Обзорная радиография способна лишь выявить одно- или двустороннуюю потерю детализации носовых раковин, деструкцию перегородки носа, и/или повышенную мягкотканевую плотность тканей. Компьютерная и магниторезонансная томография являются более чувствительными методами визуальной диагностики для оценки носовой полости, придаточных синусов и решетчатой пластины при аспергиллезе верхних дыхательных путей кошек и собак. К вероятным находкам можно отнести такие изменения как потеря носовых раковин, дефекты перегородки, повышение плотности мягких тканей, скопление жидкости или бляшек, гиперостоз лобных костей и прочее. КТ и МРТ предпочтительно проводить до риноскопии, во избежание появления ятрогенных поражений (пр. геморрагии). Риноскопия способна выявить серовато-белые грибковые бляшки на воспаленной слизистой оболочке, оценить степень разрушения окружающих тканей и помогает отобрать материал для цитологического и патоморфологического исследований.

Цитологическое исследование образцов при синоназальном аспергиллезе кошек и собак выявляет гифы (иногда конидии) Aspergillus, которые хорошо окрашиваются красителем Райта, в мазке они имеют характерный вид и разделяются на ветви расходящиеся под углом 45 градусов. В образце также представлено большое количество дегенеративных нейтрофилов, ресничных эпителиальных клеток и/или бактерий. По данным одного исследования, чувствительность цитологической диагностике составляло 93% при сборе образцов щеткой и 100% при расплющивании образцов или биопсии, и только 20% или менее при исследовании носовых истечений или мазка приготовленного при слепом заборе материала со слизистой посредством щетки. Цитологическое исследование ретробульбарных масс полученных под контролем УЗИ или КТ у кошек с синоорбитальным аспергиллезом выявляет смешанный воспалительный ответ, иногда гифы.

Aspergillus fumigatus охотно растет на рутинных лабораторных средах, колонии плесени появляются в течение 96 часов, иногда это время может составлять чуть больший промежуток. В отсутствии риноскопического, цитологического или гистопатологического подтверждения – положительная культура из носовой полости (или других нестерильных мест) должна трактоваться с предосторожностями, потому как Aspergillus может высеваться от здоровых животных.

Серологическая диагностика может давать как ложно положительные так и ложно отрицательные результаты и использование ее ограничено. ПЦР диагностика дает очень высокий уровень ложно положительных результатов и обладает низкой чувствительностью. Исследования крови и мочи малоинформативны.

Лечение и прогнозы

Успешное лечение синоназальной аспергиллеза зачастую представляет вызов как для врача, так и для владельца животного, ввиду большого объема носовой полости и синусов, и начала терапии в продвинутой стадии заболевания на момент диагностики. Одна из причин поздней диагностики –высокая стоимость и инвазивность самих методов постановки окончательного диагноза аспергиллеза. Владельцы взрослых собак с персистирующими носовыми истечениями (более 1 недели) должны быть информированы о важности своевременной диагностики и раннего начала лечения. Лечение антибактериальными препаратами у собак без диагноза не приветствуется, потому как первичная бактериальная инфекция носовой полости у них достаточно редка.

Терапия синоназальной формы аспергиллеза собак и кошек требует тщательной очистки зоны поражения от бляшек посредством эндоскопии и промывания. Если бляшки грибов находятся в лобных синусах не могут быть удалены, проводится трефинация лобных синусов и кюрретаж или открытое хирургическое удаление с последующим локальным лечением клотримазолом или энилконазолом. Предпочтение в лечение синоназалного аспергиллеза кошек и собак отдается именно локальному воздействию противогрибковых препаратов. Роль системного противогрибкового лечения до конца не определенная – нет окончательных данных что данный вид терапии улучшает исход заболевания по сравнению с локальным введением препаратов.

Применяется множество неинвазивных и инвазивных протоколов для локальной противогрибковой терапии синоназального аспергиллеза собак, с различной степенью успеха. На сегодняшний день, мало клинических исследований определяющих преимущества того или иного протокола. У кошек при синоназальном аспергиллезе используются протоколы сходные с таковыми у собак и выбор чаще основывается на предпочтении автора. Ниже приведен один из протоколов локального лечения синоназального аспергиллеза у собак.

Протолок локального введения 1% клотримазола в носовую полость собакам.

Техника: Животному под общей анестезией проводится интубация трахеи и придается спинное положение с мочкой носа направленной в потолок. Носоглотка ретроградно перекрывается катетером Фолея, пищевод может быть защищен от раздражающего действия клотримазола либо губкой либо его интубацией. Носовые ходы наполняются 1% раствором клотримазола на 1 час, с периодическим пополнением раствора (впитывание в губку, переаспределение в синусах). После извлечения катетера Фолея и удалении раствора из носа, полость промывают физраствором для удаления остатков клотримазола.

Вероятные осложнения: При нарушении целостности решетчатой пластины вероятно попадание препарата в центральную нервную систему, но у собак с аспергиллезом данных видов осложнений не описано. Клотримазол при попадании в пищевод может оказывать раздражающие действие с последующим формированием эзофагита.

Прогноз при синоназальной форме аспергиллеза зависит от стадии заболевания на момент постановки диагноза, успех терапии составляет от 30% до 100%. Даже при элиминации инфекции, собаки с выраженной потерей носовых раковин предрасположены к рецидивирующей бактериальной инфекции носовой полости. Также, вероятно формирование рецидивов синоназального аспергиллеза. Прогнозы при синоорбитальном аспергиллезе кошек – от осторожных до неблагоприятных.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково