Диагностика и лечение иммуноопосредованной гемолитической анемии

Патофизиология

Иммуноопосредованная гемолитическая анемия (IMHA) является гематологическим заболеванием у собак и кошек, угрожающим их жизни. Эритроциты разрушаются при помощи гиперчувствительной реакции типа II, которая ведет к внесосудистому или внутрисосудистому гемолизу. Внесосудистый или внутрисосудистый гемолиз имеет место, когда эритроциты иммуноглобулина или покрытые комплементом эритроциты удаляются фагоцитными клетками из системы моноядерных фагоцитов. Если эритроциты покрыты достаточным количеством молекул иммуноглобулина G (IgG) или М (IgM) для фиксации комплемента, может произойти внутрисосудистый гемолиз. У 10-20% собак с IMHAотмечается эта внутрисосудистая форма.

Иммуноопосредованная гемолитическая анемия была систематизирована несколькими путями. Один из методов классификации подтипов IMHA основан на этиологии. Первичная IMHA является аутоиммунной реакцией против эритроцитов. Считается, что большинство собак с IMHA имеют эту форму заболевания, поскольку невозможно определить основную этиологию. При вторичной IMHA эритроциты разрушаются как невинные свидетели иммунной реакции против какого-то чужеродного протеина, приросшего к поверхности эритроцитов. В этой форме не существует настоящих аутоантител. Обычно пусковой протеин является результатом вирусной или бактериальной инфекции, введения лекарственного препарата или неопластических процессов. Вторичная IMHAявляется наиболее распространенной формой данного заболевания у кошек.

Второй метод классификации основан на типе антител, вызывающих гемолиз. Заболевание класса I возникает из антител, называемых внутрисолевыми специфическими агглютининами, способными вызывать аутоагглютинацию эритроцитов. В клиническом отношении данный класс определяется положительной реакцией агглютинации на предметном стекле. IMHA класса II возникает в результате антител, которые способны фиксировать комплемент и вызывать внутрисосудистый гемолиз. Эти антитела обычно бывают IgMкласса, но могут быть и класса IgG. Классы I и II являются наиболее тяжелыми формами IMHA. Класс III IMHA является наиболее распространенной формой IMHAу собак и возникает в результате появления антител, которые вызывают внесосудистый гемолиз. Данное антитело обнаруживается только с помощью прямого теста Кумбса. Классы с I по III вызываются антителами, реагирующими на тепло, которые оказывают действие на температуру тела. Эти антитела являются более распространенными, чем формы антител данного заболевания, реагирующие на холод. IMHAкласса IV вызывается агглютинирующими антителами, реагирующими на холод, в то время как заболевание класса V вызывается внутрисосудистыми гемолизинами, реагирующими на холод.

Исследование, проведенное Barkerс коллегами (1991), пролило свет на аутоантигены эритроцитов, которые могли отвечать за IMHA у собак. С помощью метода иммунопреципитации с использованием антиэритроцитных аутоантител, полученных от собак с IMHA, было выделено семь отчетливых аутоантигенов эритроцитов. Предполагается, что эти аутоантигены могут быть гликофоринами (гликопротеины, которые являются носителями антигенов группы крови у людей) или могут быть эквивалентом резусного антигена у собак, гликопротеиновым комплексом, необходимым для поддержания жизнеспособности эритроцитов. Идентификация аутоантигенов и аутоантител является важным шагом по направлению к нашему пониманию IMHA и в конечном итоге — получению терапевтического контроля над заболеванием.

Важно понять, что гемолитическая анемия вызывается не только иммунологическими механизмами. Другие заболевания, лекарственные препараты и токсины, вызывающие гемолитическую анемию, приведены в таблице 1. Диагностический подход к пациенту с гемолитической анемией должен быть адресован и другим возможным этиологиям.

Таблица 1. Причины гемолитической анемии у собак и кошек

Наследственные причины Дефицит пируваткиназы Дефицит фосфофруктокиназы Хондродисплазия/анемия Несфероцитическая гемолитическая анемия Иммуно-опосредовенные причины (первичные) Первичная (идиопатическая) IMHA IMHA, вызванная системной красной волчанкой Неонатальный изоэритроцитолизис Несовместимые переливания крови Метаболические причины Гипофосфатемия Неопластические причины Микроангиопатическая анемия, вызванная гемангиосаркомой или лимфосаркомой Инфекционные причины Babesia canis Babesia gibsoni Haemobartonella canis Haemobartonellafelis Dirofilaria immutis Бактериальный эндокардит Вирус лейкемии кошек Лептоспироз Cytauxzoon felis Ehrlichia canis Причины, связанные с действием токсинов или лекарственных препарвтов Интоксикация — после потребления лука — цинком — метиленовым синим — медью — пропилтиоурацилом — метимазолом — сульфанильными препаратами — пенициллинами и цефалоспоринами — хинидином

Диагностика иммуноопосредованной гемолитической анемии у собак

Клиническая презентация
Иммуноопосредованная гемолитическая анемия является заболеванием, которым болеют собаки пожилого возраста (средний возраст больных собак равен примерно
6,5 годам). Хотя могут заболеть собаки любой породы, кокер спаниель, английский спрингер спаниель, колли, пудель, староанглийская овчарка и ирландский сеттер болеют чаще всего. Больше всего IMHA наблюдается у сук. Среди собак моложе 1 года наиболее часто в ряду заболевших представлены кобели.

Клинические признаки
В таблице 2 суммированы исторические и физические нарушения у собак с IMHA. Клинические признаки, связанные с IMHA, являются отражением воспалительной реакции и возникшей в результате нее анемии. Начало IMHAможет быть острым или она может развиваться постепенно. Наиболее распространенными признаками являются сонливость, угнетение и анорексия. Иногда бывают рвота и диарея. Внезапные коллапсы или обмороки менее распространены. Владелец может заметить изменение цвета мочи. Чаще всего причиной этого является содержание билирубина, но иногда моча бывает темно-красного цвета, что говорит о внутрисосудистой форме заболевания. У некоторых собак мшут быть признаки нарушения дыхания. Klag с коллегами (1993) отмечали сезонный характер возникновения заболевания. Наиболее часто IMHA возникает в весенние и летние месяцы, и примерно 40% пациентов болеют в мае и июне. В ходе дополнительного исследования было обнаружено, что 26% собакам была проведена вакцинация в течение месяца до постановки диагноза IMHA, что говорит о возможной взаимосвязи между вакцинацией и развитием IMHA.

Таблица 2. Часто встречающиеся клинические признаки у 42 собаке IMHA
Клинические признаки	Процент больных собак
Анорексия	90
Сонливость	86
Анемия	76
Слабость	67
Истеричность	50
Тахикардия	33
Гепатоспленомегалия	25
Приведено в сокращении из статьи Клзга А.Р., Джиджера Ню Шофера Ф.С.: Идиопатическая иммуно-опосредованная гемолитическая анемия у собак: 42 случая (1986-1990). Американский журнал ветеринарной медицинской асссоциации 202:783, 1993, с разрешения.

Данные физической проверки включают истеричность, угнетение и слабость. Примерно в одной трети случаев у собак присутствует тахикардия. Периодически отмечаются сердечные шумы в результате тяжелой анемии или основного сердечного заболевания. При пальпации живота часто отмечается гепатоспленомегалия. Шерстный покров в области промежности или вокруг пениса может быть окрашен вследствии присутствия билирубина или гемоглобина в моче. Петехиальные кровоизлияния могут наблюдаться на слизистых оболочках и на кожном покрове у животных с сопутствующей тромбоцитопенией или васкулитом. Иногда отмечаются лихорадка и лимфаденопатия.

Результаты лабораторных анализов
Типичные результаты лабораторных тестов приведены в таблице 3.

Таблица 3. Лабораторные данные, полученные от 17 собак c IMHA
Лабораторные данные	Средние данные	Диапазон
Гематокритное число (в %)	15,7 (6,3)	6-35
MCV (fl)	78,4(11,9)	60-129
Число ретикулоцитов (х 103/мкл)	173,7(188,6)	0-1,102,5
WBC (х 103/мкл)	31,0(21,1)	5,4-109,5
Число тромбоцитов (х 103/мкл)	185(170)	1-922
Число тромбоцитов (х 103/мкл)	185(170)	1-922
Билирубин (мг/дл)	7,2(13,2)	0,01-63,6
BUN (мг/дл)	31,5(23,4)	8-85
Креатинин (мг/дл)	0,78 (0,36)	0,3-1,6
Глюкоза (мг/дл)	94,5 (26,2)	37-128
Кальций (мг/дл)	9,0 (0,6)	8,1-10,4
Фосфор (мг/дл)	5,0 (1,6)	3,2-9
ALP (ЕД/л)	792,2(1,344,2)	21-5,570
ALT (ЕД/л)	132,2(251,8)	20-1,072
Альбумины (г/дл)	3,03 (0,48)	2,3-3,8
Глобулины (г/дл)	2,99 (0,86)	2,1-6
Тсог (мЭкв/л)	14,7(4,1)	7,2-21,8
ALP— щелочная фосфотаза; ALT— аланинаминотрансфераза; BUN— азот мочевины крови; MCV— средний объем эритроцитов; ТС02 — общее количе­ство диоксида углерода; WBC— лейкоциты

В клиническом анализе крови отражается анемия, которая может быть от умеренной до сильной. Гематокритное число (PCVs) может дойти до 6%. 50% собак с IMHAимеют нерегенеративную анемию, основанную на индексе ретикулоцитов. Морфология эритроцитов имеет ‘важное значение для диагностики IMHA. Сфероцитоз является распространенным, но не специфическим явлением у собак с IMHA. Сфероциты представляют собой небольшие плотные эритроциты с пониженной способностью к деформации. Они образуются, когда макрофаги удаляют часть оболочки эритроцита, покрытой антителом и/или комплементом. Сфероцитоз представляет собой основной иммунный механизм, но не дает указания на то, является ли этиология первичной или вторичной. У некоторых пород собак сфероцитоз может быть наследственным. Полихромазия, анизоцитоз и эритроциты с ядрами присутствуют в мазках крови, взятых у собак с соответствующей регенеративной реакцией. Кроме того, у собак с тяжелой регенеративной анемией распространен макроцитоз. В мазках крови, взятых у некоторых собак с IMHA, под микроскопом отмечается аутоагглютинация. Эритроциты скапливаются вследствие покрытия антителами и имеют вид гроздей винограда.

Общая численность лейкоцитов может быть от низкой до очень высокой. В результате антител-опосредованной нейтропении, сепсиса или уменьшения образования костного мозга может возникнуть лейкопения. Очень высокая численность лейкоцитов (до 100000/мкл) бывает из-за воспалительной реакции, цитокинов, которые действуют как колониестимулирующие факторы для различных последовательностей клеток и общая активация костного мозга на фоне анемии.

Тромбоцитопения является сопутствующим заболеванием, которое наблюдается примерно у 70% собак с IMHA. Тромбоцитопения может быть результатом иммуноопосредованного разрушения тромбоцитов или изнуряющих процессов, таких как сепсис или диссеминированная внутрисосудистая коагуляция (см. следующие статьи).

Аутоагглютинация считается отличительной чертой IMHAкласса I и отвергает необходимость в прямом тесте Кумбса. В ретроспективном исследовании, проведенном автором на 105 случаях IMHAу собак, у 70 из 73 собак анализы крови на агглютинацию были положительными. Эритроциты, покрытые высокими титрами теплых антител и комплемента, могут агглютинировать спонтанно. Чтобы убедиться, что данная агглютинация является настоящей аутоагглютинацией, а не результатом образования неустойчивых агрегатов эритроцитов, одну каплю ЕЭТА(этилендиаминтетрауксуспая кислота)-антикоагулированной крови помещают вместе с одной или двумя каплями физиологического раствора на предметном стекле микроскопа. Стекло слегка наклоняют для смешивания крови с раствором, и при наличии агглютинации можно поставить предположительный диагноз IMHA. Данный анализ дает информацию, аналогичную тесту Кумбса, и не является специфическим для IMHA(см. ниже).

Не выявлено последовательных нарушений в биохимии сыворотки крови, которые помогли бы диагностике IMHA. Биохимические параметры сыворотки крови обычно показывают наличие гемолиза, дегидратации и гипоксического разрушения органов. Более чем у двух третей собак с IMHA наблюдается повышенное содержание билирубина. Обнаруживаются различные концентрации конъюгированного и неконъюгированного билирубина. У пациентов с тяжелым поражением может наблюдаться преренальная азотемия. Азотемия, возникающая вследствие острой почечной недостаточности, встречается редко, но может быть результатом почечной ишемии, коагулопатии потребления, сепсиса и гемоглобиновой (пигментной) нефропатии. Увеличение печеночной трансаминазы в сыворотке крови от слабого до умеренного является следствием гипоксии гепатоцитов. Количество щелочной фосфотазы в сыворотке крови может быть увеличено по причине холестаза из гиперплазии системы моноядерных фагоцитов или экстрамедуллярного гемопоэза внутри печени. Низкая общая концентрация углеродного диоксида (Тсо2) или бикарбоната в сыворотке крови могут быть отражением возможного молочного ацидоза, связанного с уменьшением доставки кислорода в ткани. Периодически наблюдается гиперглобулинемия, которая может говорить о наличии воспаления.

При анализе мочи наиболее характерной является билирубинурия. У собак с внутрисосудистым гемолизом гемоглобинурия проявляется в темно-красном окрашивании мочи, которое сохраняется после центрифугирования. Дополнительные нарушения включают протеинурию, гематурию и цилиндрурию. Бактериурия и пиурия являются показателями сопутствующей инфекции мочевыводящих путей. Любые признаки инфекции мочевыводящих путей требуют дополнительного обследования, так как бактериальный эндокардит может привести к инфекции мочевыводящих путей и вторичной IMHA. Моча обычно бывает концентрированной при дегидратации организма собаки. Однако удельный вес мочи может быть изостенурическим при наличии острой или хронической почечной недостаточности.

Прямой тест Кумбса
Прямой тест Кумбса определяет наличие антител и/или комплемента на поверхности эритроцитов. Этот тест должен проводиться при температуре 37°С и 4°С для определения антител, которые реагируют на тепло и на холод. Реагенты Кумбса представляют собой видоспецифические сыворотки против IgGи IgMу собак и составной части СЗ-комплемента. Лучше всего при данном анализе использовать отдельно взятые сыворотки; однако некоторые лаборатории используют комбинированные сыворотки, что дает положительный результат теста, если один из трех иммунных факторов (IgG, IgMили СЗ) присутствуют на поверхности эритроцитов. Большинство собак с IMHAимеют IgGили IgGи СЗ на поверхности эритроцитов. Можно ожидать, что внутрисосудистая IMHA будет IgM-опосредованной из-за эффективности фиксации IgM-комплемента. Собаки с положительным результатом прямого теста Кумбса, основанного на СЗ, с наибольшей вероятностью будут иметь другие заболевания кроме IMHA.

Результат теста Кумбса бывает положительным у 35-60% собак с IMHA. Ложноотрицательные результаты могут быть следствием первичного лечения, использования слабых сывороток, слишком сильных сывороток (эффект проагглютинационной зоны), ремиссии заболевания и наличия малых количеств аутоантител эритроцитов, ниже порога обнаружения. Ложноотрицательные результаты теста могут быть вызваны состояниями сопутствующих заболеваний, такими как неоплазия, гемобартонеллез, бабезиоз, бактериальными инфекциями; введением определенных лекарственных препаратов; предшествующим переливанием крови; неправильным приготовлением сывороток и неспецифической адсорбцией протеинов сыворотки крови на поврежденных эритроцитах. При интерпретации результатов теста необходимо иметь в виду конкретного пациента и понять, что положительный результат теста соответствует IMHA, но не диагностирует ее.

Дополнительные диагностические тесты
Анализ газов в артериальной крови имеет важное значение для собак, страдающих одышкой. Глубокая гипоксемия, сопровождающаяся нормокапнией и нормальным кислотным равновесием, говорит о легочной тромбоэмболии. У этих собак заметно увеличен вычисленный альвеолярный артериальный кислородный градиент.

У собак с IMHA может наблюдаться нарушение коагуляционных параметров. Увеличение активированного времени свертывания крови, однофазного протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени и продуктов расщепления фибрина может быть показателем коагулопатии потребления (DIC). Время кровотечения из внутриротовых слизистых оболочек должно быть нормальным, если у собаки нет тромбоцитопении или сопутствующего заболевания Виллебранда. В случаях с DICуровень антитромбина III может быть понижен.

Может оказаться полезным исследование костного мозга, особенно в случаях слабой регенеративной реакции. Оценка материала, полученного путем аспирации костного мозга, у большинства собак с IMHAсвидетельствует об эритроидной или распространенной гиперплазии костного мозга. Периодически наблюдается эритрофагоцитоз, который может быть показателем иммуноопосредованного разрушения эритроцитов внутри костного мозга. Также может наблюдаться гипоплазия эритроцитов или эритроидное прекращение созревания эритроцитов. В исследовании нерегенеративной IMHA, проведенном Jonasс коллегами (1987), было произведено изучение костного мозга у шести собак. Прекращение созревания имело место на стадиях развития эритроцитов от ортохромного эритробласта до базофильного макро-эритробласта у пяти из шести собак. Авторы пришли к выводу, что стадия прекращения созревания со всей вероятностью определялась целевым эритроцитным ауто-антигеном. Обычная экспрессия антигенов на зрелых эритроцитах и предшественниках эритроцитов определяет, какие клетки являются разрушенными. Кроме того, авторы сделали предположение, что показатели сыворотки крови, имеющиеся у собак с IMHA, оказывают подавляющее действие на эритропоэз.

Некоторым животным с IMHAстоит сделать рентгеновские снимки грудной клетки и брюшной полости. Рентгеновские снимки грудной клетки помогают исключить основные заболевания, такие как неоплазия и инфекции, вызванные вторичной IMHA. Регулярная рентгенография также позволит обнаружить данные легочной тромбоэмболии у собак, страдающих одышкой или гипоксемией. Наиболее часто отмечается явно выраженный промежуточный вариант, однако также могут наблюдаться фрагментарный альвеолярный вариант и плевральный выпот (Kleinatей., 1989).
&mesp;Гепатоспленомегалия может быть обнаружена при помощи рентгеновских снимков брюшной полости. Кроме того, рентгенологическое или ультразвуковое исследование позволяют получить данные о неоплазии органов брюшной полости, инородных телах в желудке и других заболеваниях органов брюшной полости.

У собак с IMHA и предполагаемой легочной тромбо-эмболией с помощью ядерной сцинтиграфии можно установить плевральный выпот. Этот метод обнаружения тромбоэмболии наиболее точный, хотя обычно недоступный. Неравномерное распределение альбумина, меченного радиоактивным изотопом, сочетается с сосудистой обструкцией тромбоэмболами.

Диагностика иммуноопосредованной гемолитической анемии у кошек

Как уже отмечалось, первичная IMHAу кошек встречается чрезвычайно редко. Частота возникновения сопутствующих заболеваний, в особенности вирусной лейкемии кошек и бартонелла-инфекции кошек, должны подсказать врачу поиск основной причины заболевания. При наличии истинной IMHAу кошек возраст начала заболевания и клинические признаки аналогичны таковым у собак. Наиболее часто болеют кастрированные коты. Гемограмные нарушения у кошек с IMHAразличны, демонстрируя регенеративную или нерегенеративную анемию. При наличии ретикулоцитоза он бывает от слабого до умеренного. Сфероциты редко обнаруживаются из-за трудности выделения этих клеток из обычно небольших эритроцитов кошек. Число лейкоцитов, как правило, бывает в пределах нормы. У некоторых кошек может отмечаться тромбоцитопения. Может иметь место агглютинация эритроцитов, но она не свидетельствует о наличии IMHAу кошек. По опыту автора, у большинства кошек с агглютинацией бывает положительный тест на вирус лейкемии кошек в периферической крови или костном мозге. Тест Кумбса, использующий кошачьи реагенты, может помочь при диагностике IMHAу кошек; однако как и у собак, результаты должны интерпретироваться с осторожностью. Ложноположительные результаты могут иметь место при вирусе лейкемии кошек, гемобартонелла-инфекции кошек, вирусе инфекционного перитонита кошек, миелопролиферативных заболеваниях, других неопластических заболеваниях и хронических бактериальных инфекциях. В одном исследовании у 40% здоровых кошек результаты теста Кумбса были слабоположительными. Очень мало известно о первичной IMHAу кошек, ее диагностике, лечении и прогнозе из-за малого количества сообщений о ней в ветеринарии.

Лечение иммуноопосредованной гемолитической анемии

Лечение собак с IMHAявляется как поддерживающим, так и специфическим для данного заболевания. Поддерживающее лечение необходимо для пациентов с тяжелой IMHA, например, при внутрисосудистой или аутоагглютинирующей формах данного заболевания. Клинические исследования в поддержку применения конкретного лечения не проводились. Следовательно, подход к лечению зависит от лечащего врача.

Поддерживающий уход
Поддерживающий уход прежде всего состоит в обеспечении гидратации, кислотного равновесия и перфузии из органов. Кроме того, пациентам с внутрисосудистым гемолизом показан диурез для предотвращения нефроза гемоглобина. Хотя роль свободного гемоглобина в качестве нефтотоксина противоречива, по опыту автора, значительное число собак с внутрисосудистой IMHAимеют лабораторные данные, свидетельствующие об острой почечной недостаточности, и данные некропсии, указывающие на гемоглобинный (пигментный) нефроз. Полезно подкожное введение раствора; однако это противопоказано собакам с тяжелой тромбоцитопенией из-за риска подкожного кровоизлияния. Рекомендуется катетеризация периферической вены, но это фактор риска для развития легочной тромбоэмболии. Катетеризация яремной вены неблагоприятна из-за возможной коагулопатии, как геморрагического, так и гиперкоагулируемого состояний.

Крайне важно соблюдать асептические условия и использовать латексные перчатки при уходе за собаками с IMHA. Иммуносупрессивное лечение увеличивает риск сепсиса у таких пациентов. Хотя нет необходимости в профилактическом лечении антибиотиками, обязательна регулярная проверка на наличие сепсиса. У собаки, которую лечили иммуносупрессивными дозами глюкокортикоидов, едва ли возможна лихорадка, поэтому температура тела не является точным средством диагностики сепсиса.

Собак нужно выводить на прогулку для совершения естественных нужд по возможности несколько раз в день, чтобы свести к минимуму задержку мочи и возможность инфекции мочевыводящих путей. В вольере должна быть мягкая подушка, чтобы не образовывались пролежни.

Особое лечение показано пациентам с рвотой вследствие IMHA или иммуносупрессивной терапии. Язвы желудка и кишечника можно избежать, если начать заблаговременно принимать гистамин, Нз-блокаторы или аналоги простагландина. Для устранения рвоты могут понадобиться противорвотные средства, такие как метоклопрамид

Переливание крови
Переливание крови у собак с IMHA связано с большим риском. Хотя противопоказаний для переливания крови не бывает, иногда риск переливания перевешивает пользу. Наличие у пациента аутоантител сокращает срок жизни перелитых эритроцитов, уменьшая пользу от переливания. В редких случаях переливание крови ухудшает гемолиз и приводит к ухудшению клинического состояния пациента. Переливание крови подавляет эритропоэтическую реакцию пациента, продлевая срок восстановления эритроцитов. Предполагается, что переливание крови увеличивает риск легочной тромбоэмболии у собак с IMHA. Данный риск настолько значителен, что многие собаки с IMHA, у которых развивается легочная тромболия, умирают.

Исследование, проводимое перед переливанием крови — например, перекрестная проба — с трудом поддается интерпретации из-за наличия аутоагглютинации. Как правило, аутоконтроль (плазмы пациента с промытыми эритроцитами пациента) должен использоваться наряду с более или менее значительными перекрестными пробами. Если перекрестные пробы агглютинируют больше, чем позволяет аутоконтроль, пациент и донор имеют несовместимые группы крови. При наличии аутоагглютинации в одинаковой степени во всех трех пробах данный анализ не поддается интерпретации.

Важен правильный выбор пациента; не существует точного гематокритного числа (PCV), которое является показанием для переливания крови. Потребность пациента в переливании крови определяется клинической оценкой лабораторных параметров и клиническими признаками, характерными для анемии. Частая оценка PCV важна для определения направления (вверх или вниз) и темпов изменений. За пациентами, подвергавшимися тяжелому быстрому гемолизу, необходимо более пристальное наблюдение. При стабильности PCV переливание крови не оправдано. Клинические показатели, такие как отношение пациента, переносимость нагрузки, интенсивность дыхания и частота сердечных сокращений, могут служить показателями необходимости переливания крови. В общих случаях, если собака не подвержена нагрузкам, переливание крови не обязательно. Однако оно показано при сильной слабости или притуплении чувствительности, расстройстве дыхания вследствие анемии и сердечной аритмии.

Если переливание крови показано, при выборе наилучшего продукта крови необходимо принять во внимание клиническое состояние собаки. В общих случаях, если у пациента не определялась группа крови, надо использовать кровь доноров из DEA1.1- и 1.2-. Если эритроциты являются единственной составной частью крови, необходимой для пациента, можно использовать свежую эритроцитную массу для уменьшения риска реакций переливания крови на протеины плазмы, присутствующие в цельной крови. Реципиенту гораздо полезнее свежезаготовленный компонент крови. Хранение продуктов крови ведет к старению эритроцитов, которые удаляются из кровообращения моноядерной фагоцитной системы реципиента и, следовательно, не доступны для пациента. Если у собаки присутствует коагулопатия, например, синдром ДВС в сочетании с анемией, может понадобиться свежезаготовленная цельная кровь или эритроцитная масса и свежезамороженная плазма. Введение продуктов крови должно производиться с осторожностью (0,5-1,0 мл/кг в час в течение первых 30 минут), и необходимо тщательное наблюдение за пациентом на наличие реакции на переливание крови. При отсутствии реакций скорость вливания можно увеличить, так, чтобы влить всю кровь в течение последующих 4 часов. В ситуациях, представляющих угрозу для жизни, кровь нужно вводить со скоростью 20-80 мл/кг в час. При ослаблении у животного сердечно-сосудистой функции скорость переливания крови не должна превышать 4 мл/кг в час. Для пациентов, которым требуется повышенное количество кислорода в ткани, можно также предложить недавно одобренные растворы гемоглобина (см. предыдущую статью).

Иммуносупрессивная терапия Глюкокортикоиды
Глюкокортикоиды являются главным средством лечения большинства собак с иммуноопосредованной гемолитической анемией (IMHA) и, возможно, единственными препаратами, применяемыми для лечения этого заболевания. Главное терапевтическое действие глюкокортикоидов при IMHA заключается в уменьшении Fc рецептор-опосредованного разрушения эритроцитов внутри моно-ядерной системы фагоцитов. Глюкокортикоиды также подавляют активацию комплемента и снижают количество цитокинов в кровообращении, уменьшая таким образом амплификацию иммунной реакции. Несмотря на множество споров по поводу того, какие глюкокортикоиды надо использовать, не было клинических испытаний в пользу того или иного глюкокортикоида. Некоторые авторы предлагают применять вначале дексаметазон, особенно для собак с тяжелой анемией; однако в одном ретроспективном исследовании, проведенном на 105 собаках, принимавших лечение в Государственном университете Колорадо, не была документально установлена явная польза данного препарата. Преднизон или преднизолон ацетат рекомендуются в иммуносупрессивных дозах от 1 до 2 мг/кг два раза в день перорально или в виде инъекций соответственно. Эту дозу применяют до тех пор, пока у пациента не будет заметно клиническое улучшение (увеличение PCV) по крайней мере в течение 5-7 дней. После этого дозу следует сокращать на 25-50% через каждые 4 недели, если клинический анализ крови показывает достижение ремиссии. Если в какой-то момент появятся признаки рецидива, такие как возвращение аутоагглютинации или уменьшение PCV, дозу преднизона увеличивают до следующего уровня, а следующие дозы постепенно снижают. При тяжелых рецидивах может потребоваться вначале дать иммуносупрессивную дозу. Когда доза преднизона уменьшится до 0,5 мг/кг в день, после следующей ежемесячной проверки по достижении ремиссии можно начать давать препарат через день. Несмотря на то, что клинические испытания, оценивающие необходимость пожизненного лечения, еще не доведены до конца, рецидивы IMHAвсе же имеют место. У некоторых пациентов они с трудом поддаются контролю.

Цитотоксические препараты
В тяжелых случаях IMHA(внутрисосудистой или ауто-агглютинирующей) или в случаях, когда применение одних глюкокортикоидов не помогает, может понадобиться добавление цитотоксических препаратов. В таких ситуациях циклофосфамид и азатиоприн применялись отдельно или вместе друг с другом. Хотя механизм действия этих двух препаратов различен, конечный результат состоит в подавлении Т-клеток зависимых реакций В-клеток, уменьшая численность лимфоцитов для иммунных реакций и число образованных аутоантител. Циклофосфамид также подавляет функцию нейтрофилов и макрофагов. Исследования, проведенные на лабораторных животных и invitro,говорят о наличии латентного периода между началом введения данных препаратов и их действием. Более того, время начала их действия на организм собаки неизвестно. Было доказано, что циклофосфамид является более эффективным против гуморальной иммунной реакции, особенно при IgM-onocpeдованном заболевании, а азатиоприн более эффективен при клеточных заболеваниях. Роль аутоантител в патогенезе IMHA и роль IgM во внутрисосудистой форме заболевания поддерживают применение циклофосфамида в лечении IMHA. Однако в ходе недавно проведенного ретроспективного исследования не удалось доказать пользу лечения циклофосфамидом в сочетании с преднизоном при лечении внесосудистой IMHA.

Циклофосфамид (Цитоксан, Bristol-MyersSquibb) принимают в дозе 50 мг/м 2 в течение 4 дней подряд каждой недели лечения. Его следует давать по утрам, и собаке надо дать возможность мочиться несколько раз перед сном во избежание геморрагического цистита. Диурез, вызываемый преднизоном, имеет защитную функцию и также понижает концентрацию токсичных метаболитов в моче. Циклофосфамид продолжают давать систематически, до тех пор пока дозу преднизона не начнут уменьшать и вводить его через день. В это время, если данные клинического анализа крови свидетельствуют о том, что заболевание находится в стадии ремиссии, можно прекратить вводить циклофосфамид. Побочные эффекты циклофосфамида включают расстройства желудочно-кишечного тракта, супрессию костного мозга, ухудшение роста шерсти и геморрагический цистит.

Доза азатиоприна (Имуран, GlaxoWellcome)составляет 2 мг/кг, вводимых ежедневно или через день. Если азатиоприн применяется вместо циклофосфамида, его можно прекратить принимать аналогичным образом. Когда преднизон начинают вводить через день, азатиоприн можно давать в те дни, когда не дается преднизон. Если в течение 4 недель сохраняется ремиссия, можно прекратить вводить азатиоприн. Если у собаки повышенная чувствительность к побочным эффектам глюкокортикоидов, азатиоприн можно давать через день до достижения ремиссии. Побочные эффекты азатиоприна включают расстройства желудочно-кишечного тракта, супрессию костного мозга, ухудшение роста шерсти и панкреатит.

Даназол
Даназол (Данокрин, SanofiWinthropPharmaceuticals), растворенный андроген, используемый при лечении IMHAи иммуноопосредованной тромбоцитопении у людей, был рекомендован для лечения IMHA у собак. Даназол уменьшает реакцию связывания аутоантител и комплемента с тромбоцитами и эритроцитами у людей (Ahnetal„ 1985). Дозировка может составлять от 5 мг/кг перорально два раза в день ежедневно до 4 мг/кг перорально три раза в день. Автор недавно завершил двойное клиническое исследование слепым методом по применению даназола у собак с IMHA. Восемнадцать собак с внесосудистой IMHA были разделены на две группы — группу, в которой проводилось лечение (преднизон, азатиоприн и даназол), и контрольную группу (преднизон, азатиоприн и плацебо). Ни в одной из групп не было разницы в продолжительности жизни. Данное исследование показало, что даназол не давал никаких преимуществ по сравнению с обычным лечением; однако он может иметь значение для продолжительного ослабления IMHA.

Циклоспорин А
Циклоспорин А является мощным иммуно-супрессивным препаратом, направленным на клеточно-опосредованные иммунные реакции. Циклоспорин А блокирует экспрессию интерлейкина-2 и генов интерферона гамма внутри Т-лимфоцитов, блокируя таким образом амплификацию иммунной реакции на решающей стадии при Т-клеточной активации. Такое действие приводит к подавлению клеточно-опосредованного иммунитета и уменьшению выработки антител Т-клеточно-зависимыми В-клеточными механизмами. Циклоспорин А эффективно использовался один или в сочетании с другими иммуно-супрессивными методами лечения у собак с IMHA, однако некоторые результаты препятствуют его широкому применению. Стоимость его относительно высока по сравнению с другими иммуно-супрессивными препаратами. Лечение собаки весом 10 кг обходится примерно в 11$ в день. Из-за изменчивости желудочно-кишечной абсорбции трудно добиться требуемого уровня крови, необходимого для определения концентрации препарата в сыворотке крови для точной дозировки. Это исследование еще больше увеличивает стоимость введения препарата. Побочные действия могут быть тяжелыми. У собак наиболее распространенные побочные эффекты включают рвоту, диарею и анорексию. По этим причинам циклоспорин А предназначен для пациентов с тяжелой формой заболевания, которым не помогают другие виды лечения. По опыту автора, циклоспорин А в сочетании с циклофосфамидином и преднизоном имеет важное значение при лечении собак с внутрисосудистой IMHA. Лечение циклоспорином А (Сандиммун, SandozPharmaceuticals) начинают с 10 мг/кг перорально через каждые 12-24 часа. В идеальном случае врач должен наблюдать пациента с интервалами в 2-4 недели. Рекомендуется концентрация 100-300 нг/мл, измеряемая с помощью жидкостной хроматографии высокого разрешения (Vadenetal., 1995). Циклоспорин А можно перестать давать после по крайней мере 2 недель ремиссии.

Внутривенный гамма-глобулин
Введение внутривенного гамма-глобулина (IVGG) применялось для лечения некоторых иммуноопосредованных заболеваний у людей, особенно IMHA, иммуноопо-средованной тромбоцитопении и иммуноопосредованной нейтропении. Недавно появилось сообщение о введении IVGGсобакам с IMHA(ScottMoncriffetal., 1997). Механизм, по которому IVGGподавляет иммунное разрушение эритроцитов, предположительно возникает изза блокады Fc-рецепторов и, возможно, антиидиотипической даун-регуляции образования антител. При введении дозы 1,0 г/кг в/в в течение 6-12 часов имеет место сильный ретикулоцитоз, после чего происходит более медленное повышение PCV. Побочные эффекты незначительны, однако предварительные исследования говорят о частом возникновении легочной тромбоэмболии у собак с IMHA, которых лечили данным препаратом. Необходимы дополнительные исследования внутривенного гамма-глобулина при IMHA.

Осложнения при иммуноопосредованной гемолитической анемии у собак

Осложнения при IMHA бывают тяжелыми и угрожают жизни животного. Они включают трудноизлечимую анемию, кровоизлияния, бактериальные и грибковые инфекции, острую почечную недостаточность и легочную тромбоэмболию. В литературе не приводится количественного соотношения собак, умерших от конкретных причин. В ретроспективном исследовании, проведенном автором в специализированном учреждении, 40% собак с IMHA реагаровали на лечение и выздоравливали, 60% — погибли или были эвтаназированы вследствие неизлечимой анемии, рецидива анемии или других осложнений данного заболевания или его лечения. Причина смерти, определенная вследствие некропсии, была установлена у 25 собак. Три собаки с внутрисосудистым гемолизом имели явные данные острой почечной недостаточности вследствие гемоглобинного нефроза. Одна собака умерла от сепсиса. Легочная тромбоэмболия была обнаружена у 22 собак.

Трудноизлечимая анемия часто встречается у собак с IMHA. Отсутствие реакции на иммуносупрессивные препараты часто приводит к мгновенной смерти, или владелец решает эвтаназировать животное. Это удручающее последствие IMHAчасто имеет место после огромных расходов, затраченных владельцем, так как многие такие собаки длительное время проводят в клинике, им делают многочисленные переливания крови и вводят много препаратов. Не вызывает сомнения, что необходимо продолжение исследований новых и эффективных методов лечения.

Осложнения IMHA обычно включают кровоизлияния, которые могут возникать в результате самого заболевания или его лечения. Обычно наблюдается желудочно-кишечное кровотечение, которое может быть следствием совместного действия ишемии, тромбоцитопении, коагулопатии потребления (DIC) и изменений, вызванных лекарственными препаратами в эпителиальном клеточном обмене и образовании желудочного сока и слизи. Наличие одной лишь тромбоцитопении при отсутствии других факторов редко бывает достаточно тяжелым для того, чтобы вызвать значительное кровотечение.

Лечение IMHA до сих пор не разработано и не специфично. К сожалению, иммуносупрессивные препараты подавляют не только патологические иммунные реакции, но также иммунные реакции, необходимые для защиты организма от инфекции. Распространение бактериальных, грибковых и протозойных инфекций способствовало смерти собак с IMHA.

Легочная тромбоэмболия является распространенной причиной смерти собак с IMHA. В исследовании, проведенном Kleinс коллегами (1989), по данным некропсии, 32% из 31 собаки с IMHA умерли от легочной тромбоэмболии. Авторы считают, что повышенная гиперкоагуляция, вероятнее всего, несет ответственность за образование тромбов. Однако о гиперкоагуляции имеется мало документальных данных. Возможными ее причинами могут быть неравновесие прокоагулянтных и естественных антикоагулянтных факторов, DIC, эндотелиальной клеточно-опосредованной коагуляции, вызванной антителами эритроцитов, и прокоагулянтными факторами поврежденных эритроцитов. Гипербилирубинемия, гипоальбуминемия, внутривенное размещение катетера и тяжелая тромбоцитопения ( Опубликовано 28.08.2017 Автор canisvetuserde Рубрики Блог ветеринарного врача