Тактика ведения пациентов с нейрогенным мочевым пузырем

Автор: Андреева Е. А., ветеринарный врач-терапевт. Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург, 2017 год.
Сокращения: ВДН – верхний двигательный нейрон, НДН – нижний двигательный нейрон.

Проблема нейрогенного мочевого пузыря довольно актуальна у неврологических пациентов. У многих животных с нарушением иннервации мочевого пузыря, даже успешно перенесших хирургическое вмешательство, развивается бактериальный уроцистит, способный впоследствии привести к развитию пиелонефрита, уросепсиса и гибели животного.

Нейрогенный мочевой пузырь – это группа заболеваний, при которых нарушается иннервация мочевого пузыря. Результатом может быть нарушение фазы опорожнения мочевого пузыря, подтекание мочи, функциональная обструкция мочевого пузыря, реже – нарушение фазы накопления мочи, нарушение взаимодействия мышц детрузора и наружного сфинктера уретры (диссинергия).

Наиболее часто встречаются поражения мочевого пузыря по типу верхнего и нижнего двигательного нейрона.

Для того чтобы разобраться в причинах подобных нарушений, необходимо вспомнить механизм иннервации мочевого пузыря. За иннервацию мочевого пузыря отвечают три нерва: подчревный, тазовый и срамной. Ядра подчревного нерва располагаются в сегментах L1–L4 спинного мозга, ядра тазового и срамного нервов располагаются в сегментах S1–S3 спинного мозга. Центр мочеиспускания находится в стволе мозга. При этом верхним двигательным нейроном для мочевого пузыря является центр мочеиспускания в стволе мозга, а нижним – ядра тазового и срамного нервов в сегментах спинного мозга S1–S3.

В фазу наполнения мочевого пузыря ветви подчревного нерва обеспечивают расслабление детрузора и одновременно смыкание внутреннего гладкомышечного сфинктера мочевого пузыря (рис. 1). При достижении порога растяжимости от рецепторов в мочевом пузыре через тазовый нерв поступают чувствительные импульсы в центр мочеиспускания (ствол мозга). Из ствола мозга в ответ выходят импульсы, активирующие ядра тазового нерва и блокирующие ядра подчревного и срамного нервов. Результатом активации тазового нерва является сокращение детрузора и опорожнение мочевого пузыря (рис. 2). По мере опорожнения мочевого пузыря поступление импульсов от рецепторов растяжения в ствол мозга прекращается, и мочевой пузырь снова переходит в фазу накопления мочи.

При повреждении проводящих путей на любом участке краниальнее сегмента S1 нарушается проведение двигательных импульсов от центра мочеиспускания к ядрам НДН.

В таком случае развивается нейрогенный мочевой пузырь по типу ВДН. При этом детрузор постоянно находится в расслабленном состоянии (стадия накопления мочи), а поперечно-полосатый сфинктер мочевого пузыря всегда находится в тонусе. У такого пациента мануальное отведение мочи может представлять сложность или быть вовсе невозможным. Моча может подтекать при переполнении пузыря, но в небольшом объеме.

При поражении спинного мозга или нервов конского хвоста каудальнее сегмента спинного мозга L7 развивается нейрогенный мочевой пузырь по типу НДН. При этом детрузор находится в стадии наполнения, а поперечно-полосатый сфинктер пузыря – в расслабленном состоянии. У такого пациента моча легко отводится мануально, но полного опорожнения пузыря при этом не наступает. Моча у таких пациентов при переполнении пузыря подтекает часто и большими объемами, особенно в моменты напряжения брюшной стенки.

Для диагностики нарушения иннервации мочевого пузыря проводится неврологический осмотр. При повреждении ВДН характер неврологических нарушений будет зависеть от зоны поражения. Нарушения могут включать в себя парез или паралич грудных и/или тазовых конечностей, проприоцептивный дефицит. При повреждении НДН может наблюдаться вялый паралич тазовых конечностей (отсутствие рефлексов). Поражение седалищного нерва приводит к атаксии тазовых конечностей, снижению рефлекса подтягивания. Поражение срамного нерва приводит к отсутствию анального и промежностного рефлексов.

Дифференциальная диагностика

Необходимо помнить, что нарушению мочеиспускания могут способствовать многие состояния не неврологического характера.

При подтекании мочи у кастрированных сук необходимо исключать USMI (недостаточность уретрального сфинктера, связанная с недостатком половых гормонов), инфекции мочевыводящих путей. Молодых животных нужно исследовать на наличие эктопии мочеточников.

При невозможности опорожнения мочевого пузыря необходимо исключить наличие механических преград на пути оттока мочи (уролиты, гиперплазия простаты, стриктуры, воспаление). Это можно сделать посредством постановки уретрального катетера или проведения контрастной уретрографии. Следует помнить, что атония мочевого пузыря может развиваться при его длительном переполнении (частичная обструкция уретры, длительная ОЗМ).

Ведение пациентов с нейрогенным мочевым пузырем

Тактика ведения таких пациентов будет зависеть от локализации поражения в нервной системе, предполагаемой продолжительности нарушения иннервации (временная или постоянная) и от полноты нарушения иннервации (полная или частичная).

Две основные проблемы, с которыми мы сталкивается у подобных пациентов, – это развитие инфекции мочевыводящих путей и нарушение оттока мочи из почек, что может привести к их повреждению (рис. 3).

Развитие инфекции у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем обусловливается нарушением его защитных механизмов. В частности, задержка мочи в мочевом пузыре и отсутствие полного и своевременного его опорожнения способствуют накоплению бактерий в мочевом пузыре и уретре, а повреждение защитного гликозаминогликанового слоя и эпителия мочевого пузыря из-за перерастяжения стенок и повышенного давления мочи внутри пузыря – размножению бактерий на поверхности эпителия и внутри стенок органа.

Основные правила, которые нужно соблюдать при работе с такими пациентами, – это как можно более частое и полное опорожнение мочевого пузыря и максимальная стерильность. Катетеризации уретры по возможности нужно избегать из-за риска развития инфекции.

Животное удачно восстановилось после травмы ВДН, однако множественные катетеризации мочевого пузыря без соблюдения правил асептики в период восстановления иннервации мочевого пузыря и отсутствие последующего мониторинга привели к тотальному поражению мочевыводящего тракта и гибели животного в результате острой почечной недостаточности и уросепсиса. (Фотографии любезно предоставлены Ганкиной Юлией – ветеринарным врачом-патологом Ветеринарной клиники неврологии, травматологии и интенсивной терапии Санкт-Петербурга).

Пациенты с временной атонией мочевого пузыря

1. Необходимо осуществлять ежедневное отведение мочи. Существуют следующие методы отведения мочи:

• Мануальный. Осуществляется путем надавливания на мочевой пузырь через брюшную стенку. Отведение должно осуществляться 2–4 раза в сутки (чем чаще, тем лучше) до минимально возможного остаточного объема мочи. Мануальное отведение всегда является наиболее предпочтительным из-за низкого риска развития инфекции. Однако пациентам с повреждением ВДН, которым невозможно произвести отведение мочи мануально, необходимо устанавливать уретральный катетер.

Плюсы метода: не происходит проникновения в мочевой пузырь инородных предметов (уретральный катетер), которые могут являться источником инфекции, возможность осуществления манипуляции в домашних условиях.

Недостатки метода: не происходит полного опорожнения мочевого пузыря, во время манипуляции может потребоваться значительная физическая сила (особенно у крупных собак).

• Уретральная катетеризация. Процедура должна проводиться в максимально стерильных условиях, для каждой катетеризации должен использоваться НОВЫЙ стерильный уретральный катетер. Необходимо выбирать наиболее мягкий катетер (Нелатона, Фолея).

Плюсы метода: полное опорожнение мочевого пузыря.

Недостатки метода: высокий риск развития инфекции мочевыводящей системы, травматизация стенок уретры при каждой катетеризации (риск появления участков сужения по ходу уретры), необходимость транспортировки животного в клинику для проведения манипуляции (при невозможности ее осуществления в домашних условиях).

Если катетер устанавливается на длительный срок, к нему обязательно должна быть присоединена стерильная система для сбора мочи. После извлечения катетера у всех пациентов необходимо брать мочу на бакпосев методом цистоцентеза.

— Медикаментозная терапия. Для стимуляции опорожнения мочевого пузыря могут использоваться следующие группы препаратов:

ингибиторы холинэстеразы (прозерин, калимин) могут стимулировать сокращение детрузора (хотя их эффективность сомнительна).

альфа-адреноблокаторы (теразозин) обеспечивают снижение тонуса гладкой мускулатуры в области треугольника мочевого пузыря и проксимального отдела уретры, облегчая отток мочи.

препараты, снижающие тонус наружного поперечно-полосатого сфинктера уретры (диазепам).

2. Антибиотикотерапия: антибиотики, назначенные после проведения операции, применяются до извлечения уретрального катетера. Если антибактериальная терапия не требуется, то до момента извлечения уретрального катетера применение антибиотиков не рекомендуется (за исключением случаев уже подтвержденной инфекции мочевыводящих путей).

После извлечения уретрального катетера и спустя 5–7 дней после прекращения антибиотикотерапии (если таковая проводилась) берется бакпосев мочи методом цистоцентеза. По его результатам при необходимости назначается курс антибактериальной терапии для купирования инфекции. Если нет возможности осуществить бактериологическое исследование мочи, антибиотиками выбора будут амоксициллин + клавулановая кислота, хлорамфеникол, нитрофурантоин, фторхинолоны. При этом фторхинолоны являются антибиотиками резерва. Продолжительность курса будет зависеть от степени поражения мочевыводящих путей (затронут только мочевой пузырь или совместно с ним поражены почки, тяжесть воспалительного процесса, воспаление локальное или системное). В ситуации, когда поражен только мочевой пузырь и при этом не нарушены его защитные механизмы (сохранена целостность слизистой оболочки, опорожнение мочи происходит в полном объеме и т.д.), продолжительность антибиотикотерапии будет составлять в среднем 14 дней. При поражении почек, нарушении защитных механизмов мочевого пузыря или наличии уросепсиса антибиотики назначаются сроком от 1 месяца. Дальнейшая продолжительность курса зависит от результатов контрольных осмотров и анализов.

3. Увеличение объема образующейся мочи позволит снизить концентрацию в моче бактерий и веществ, раздражающих стенку мочевого пузыря, и увеличить частоту мочеиспусканий для механического вымывания бактерий из мочевыводящих путей. Наиболее оптимальный способ увеличения объема мочи – стимуляция потребления животным большего количества жидкости посредством увеличения количества мисок в доме, применения влажных или размоченных сухих кормов, улучшения вкусовых качеств воды. Существуют промышленные рационы, стимулирующие жажду. В крайнем случае можно прибегать к назначению диуретиков (при отсутствии противопоказаний, например поражения почек).

4. Закисление мочи. Применение закисляющих мочу препаратов оправдано при сдвиге рН мочи в щелочную сторону (7,0 и выше). Закисление мочи в этом случае позволяет повысить ее бактерицидные свойства. Показатель рН мочи должен находиться в диапазоне 6,5–5,5. Если кислотность мочи падает ниже 5,5, закисляющую терапию необходимо прекратить или снизить дозу препарата. Для закисления мочи могут применяться препараты на основе клюквы, метионин, а также специальные закисляющие диеты.

Пациенты с постоянной атонией мочевого пузыря

Пациенты с хронической формой нейрогенного мочевого пузыря имеют высокие риски развития инфекции мочевыводящих путей ввиду постоянной задержки мочи и перерастяжения стенок мочевого пузыря.

В связи с этим таким пациентам крайне не рекомендуется устанавливать уретральные катетеры – мочу необходимо отводить мануально не менее двух раз в сутки.

Профилактические осмотры проводятся раз в 1–3 месяца для контроля ультразвуковой картины мочевого пузыря и почек, а также для проведения общего анализа мочи. Бакпосев мочи берется 1 раз в 3–6 месяцев, в зависимости от результатов контрольных осмотров и ОАМ (общего анализа мочи). При наличии инфекции курс антибиотикотерапии у таких пациентов будет продолжаться не менее 1 месяца и зависеть от частоты, степени и метода опорожнения мочевого пузыря (иногда они вынуждены получать антибиотики постоянно).

Bartges J., Polzin D. J. Nephrology and Urology of Small Animals, 2011.

Carwardine D. R., Rose J. H., Harcourt-Brown T. R., Granger N. Effectiveness of manual bladder expression in paraplegic dogs. Am J Vet Res, 2017.

Chow D. J., Dibatola S. P., Schenck P. Canine and feline nephrology and urology, 2011.

Gregory F. Grauer. Canine Urinary Tract Infections, Clinician’s Brief, 2012.

Julie K. Byron. Micturition Disorders. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 2015.

Katrina R. Viviano. Top urinary tract and prostate antibiotics, Clinician’s Brief, 2017.

Michael D. Lorenz, Joan Coates, Marc Kent. Handbook of Veterinary Neurology, 2011.

Nicola Ackerman. Managing Indwelling Urinary Catheters, Clinician’s Brief, 2016.

Stefano Romagnoli. Diagnosing Canine Urinary Incontinence, Clinician’s Brief, 2009.

Недержание мочи у собаки: опасные и неопасные причины, решение проблемы

Вопреки распространенному мнению, инконтиненция, или недержание мочи, встречается даже у молодых собак. В таких случаях нарушение часто оказывается симптомом патологии, а не реальным ослаблением рефлексов. Без своевременного лечения проблема может перерасти в постоянную, поэтому не стоит затягивать с диагностикой.

Содержание

Когда можно говорить о недержании

При недержании у собаки отсутствует страх или стыд за мочеиспускание в неположенных местах. Влажные пятна появляются не только на полу, но и на ее спальном месте. Из-за этого развивается чрезмерная чистоплотность. Животное постоянно вылизывает гениталии, пытаясь сохранить сухость своего лежака.

Проблемы с непроизвольным мочеиспусканием бывают постоянными и периодическими. Количество выделяемой урины всегда индивидуально. Оно зависит не только от особенностей самого питомца, но и от истинной причины нарушения.

В зависимости от нее, инконтиненция бывает истинной и мнимой (вынужденной). В первом случае она объясняется реальным нарушением со стороны сфинктера мочевого пузыря, а во втором – выступает следствием другой патологии, физиологических или поведенческих особенностей.

Без своевременной помощи на теле животного может развиться мочевой ожог. Он сопровождается покраснением и изъязвлением кожи, а также выпадением шерсти в паховой области. Появляющиеся ранки чреваты инфицированием и воспалением мочевого пузыря.

Естественные и неопасные причины

Естественные причины не требуют серьезного медикаментозного и оперативного вмешательства. В большинстве случаев они проходят самостоятельно или корректируются с помощью дрессировки. К ним относятся:

Половая охота. С помощью пахучих меток животные привлекают противоположный пол. Это естественный процесс, который просто нужно переждать.

Полидипсия. Повышенная жажда – симптом множества заболеваний, но, если она объясняется жарой – все нормально. В этом случае достаточно просто увеличить частоту выгула.

Отсутствие воспитания. Если питомец не приучен ходить на улицу в силу возраста, то такое поведение совершенно нормально. В противном случае проблема может объясняться обидой или иными негативными эмоциями. Такое поведение необходимо корректировать.

Чрезмерная эмоциональность. Мелкопородные собачки часто мочатся от радости, когда встречают вернувшегося с работы хозяина.

Ослабление сфинктера в результате старения. После 8 лет мышечный тонус падает, ослабляя контроль над выделением урины. Несмотря на естественность, не стоит закрывать на эту проблему глаза. Состояние животного можно улучшить с помощью гормонотерапии, избежав пожизненного использование памперсов.

Вне зависимости от причины инконтиненции, избегайте наказаний. Они не решат имеющуюся проблему, а лишь усугубят ситуацию из-за стресса.

Патологические причины

Если, помимо недержания мочи, у собаки наблюдаются и другие тревожные симптомы – обязательно отведите ее на обследование. Это поможет избежать осложнений в случае патологии.

Инфекционные заболевания мочевыводящих путей

Наиболее частая инфекция – цистит, то есть воспаление мочевого пузыря. Болезнь развивается на фоне резкого падения иммунитета, вызванного переохлаждением или несбалансированным питанием.

Распознать воспаление помогут следующие симптомы:

лихорадка и вялость;

тошнота и потеря аппетита;

беспокойный сон с частым переворачиванием в попытке найти удобную позу;

скуление во время мочеиспускания;

помутнение урины из-за слизи и гноя, изменение ее запаха, а также окрашивание в алый цвет из-за примесей крови.

Запущенная стадия заболевания чревата почечной недостаточностью и перитонитом, поэтому постарайтесь не медлить с обследованием при первых тревожных признаках. Острая форма успешно поддается лечению, исключающему рецидивы.

Мочекаменная болезнь

Уролитиаз, или мочекаменную болезнь, часто путают с циститом. Большая часть их симптомов действительно схожа, но есть и очевидные отличия. Кровь в моче появляется гораздо раньше, так как камни в уретре постоянно травмируют слизистую.

Повышенное отложение солей характерно для животных, употребляющих слишком много белка. Из-за закупорки мочеиспускание может исчезнуть полностью. В этом случае возникает риск гибели из-за разрыва мочевого пузыря.

Проблемы со сфинктером мочевого пузыря

Ослабление мускулатуры сфинктера происходит не только из-за старости. К дополнительным причинам относятся хронические заболевания, лишний вес, неправильный прием медикаментов и эктопия мочеточника.

Последняя патология входит в группу врожденных пороков. Она предполагает аномальное положение мочеточника, открывающегося прямо в уретру. При эктопии урина не собирается в резервуар и сразу же выделяется наружу. Из-за этого она выходит по каплям на постоянной основе.

Стрессы

Однократное или множественное бесконтрольное мочеиспускание может возникнуть при сильном стрессе, связанным со страхом или иными негативными эмоциями. Подобную реакцию может вызвать проезд в транспорте, переезд, потеря хозяина, стрижка или посещение ветклиники.

К дополнительным симптомам нервного напряжения относятся:

слюнотечение и мелкая дрожь;

выгрызание или покусывание шерсти;

чрезмерная навязчивость или непривычная замкнутость;

неохотное выполнение команд;

бег по кругу или фанатичное рытье земли;

Продолжительный стресс чреват психическими и физиологическими последствиями. У животного могут развиться язвенные поражения желудка и кишечника – или сердечные патологии.

Послеоперационное осложнение

При хирургической ошибке или неправильном уходе в реабилитационный период в ранку может попасть инфекция. Это чревато воспалением мочевыводящих путей.

Помимо инфицирования, бесконтрольное мочеиспускание после операции может возникнуть из-за недостатка гормонов, отвечающих за активность сфинктера. Чаще всего от этой проблемы страдают кастрированные животные, сталкивающиеся с глобальной перестройкой гормонального фона. Подобный исход индивидуален и не зависит от работы хирурга.

Травмы

Процесс мочеиспускания контролируется с помощью мозга, передающего и получающего сигналы через нервные импульсы. При травмах спинного мозга или позвоночника в области поясницы может возникнуть защемление или паралич. При таких повреждениях выполнение привычных функций оказывается невозможным.

Диагностика в условиях ветклиники

При своевременном обращении за помощью прогноз при недержании мочи у собаки благоприятный. Способы лечения зависят от причины нарушения, поэтому четвероногому питомцу придется пройти полное обследование. Диагностика может включать следующие исследования:

общий анализ мочи и крови, отслеживающий изменения в базовых показателях;

бакпосев, позволяющий подобрать эффективный антибиотик для борьбы с инфекционным заболеванием;

вагинальный мазок для изучения микрофлоры на предмет бактерий и других возбудителей;

УЗИ, определяющее состояние внутренних органов;

рентген, выявляющий наличие травм.

Если возникновение нарушения объясняется отсутствием воспитания, непатологической полидипсией или чрезмерной эмоциональностью – специфическое лечение не применяется. Перечисленные ситуации устраняют дрессировкой и своевременным выгулом.

Лечение недержания мочи у собак

В зависимости от диагноза, четвероногому пациенту выписывают специальные препараты или назначают операцию. Имеющийся рацион и уход пересматривают в пользу лечебных кормов и более тщательной гигиены гениталий.

Медикаментозная терапия

При наличии инфекции используют антибиотикотерапию, а при обнаружении камней – специальную диету, позволяющую растворить мочевые конкременты с помощью защелачивания или окисления урины. Выбор сухого корма будет зависеть от вида найденных образований.

При возрастном недержании мочи у собаки назначают препараты, повышающие тонус гладкой мускулатуры сфинктера. В качестве альтернативного варианта используют гормонотерапию эстрогенами.

Нервные расстройства устраняют успокоительными препаратами. Они стабилизируют психоэмоциональное состояние и помогают снизить волнение в напряженных ситуациях.

Когда показана операция

К оперативному вмешательству прибегают при врожденных аномалиях, послеоперационных осложнениях, травмах и крупных образованиях в мочевом пузыре. В зависимости от ситуации, хирург изменяет положение мочеточника, восстанавливает мышечный тонус инъекциями коллагена, устраняет имеющееся пережатие нервов или удаляет камни.

Операция показана и при половой охоте, но только в том случае, когда животное не представляет племенной ценности. Прием гормональных препаратов для подавления инстинктов возможен, но не рекомендован. У такого лечения много рисков, поэтому гораздо безопаснее записать своего любимца на кастрацию.

Уход и гигиенические средства

При недержании мочи у собаки необходимо отказаться от соли. Она задерживает воду, повышая давление на мочевой пузырь. Также ограничивают количество белков.

Помимо пересмотра питания, следует позаботиться и о содержании животного. Для выздоровления питомца необходимо оградить от сквозняков, чтобы исключить вторичное инфицирование. Расположите лежанку в тихом и теплом помещении, не забывая следить за ее чистотой.

До восстановления функциональности сфинктера придется использовать впитывающие пеленки или памперсы. Животное необходимо регулярно подмывать, чтобы исключить развитие мочевого ожога. Помимо обычной воды, допускается использование гигиенических салфеток без спирта. Их можно приобрести в ветеринарной аптеке или зоомагазине.

Способы предотвращения недержания

Большинства причин инконтиненции можно избежать с помощью соблюдения профилактических рекомендаций. Для этого необходимо:

Кастрировать животных, не участвующих в разведении.

Устраивать прогулки хотя бы 2, а лучше – 3 раза в день. Если питомец мочится во время вашего отсутствия на работе – обратитесь за помощью к родственникам, друзьям или зооняне.

Прививать чистоплотность. Научите любимца справлять свою нужду строго на улице. Если ему не дотерпеть в силу возраста – приобретите лоток.

Сдерживать эмоции. Домашние животные хорошо улавливают настроение своих хозяев. Старайтесь быть сдержаннее после возвращения домой или проявляйте радость от встречи с любимцем уже на улице.

Избегать переохлаждения и соблюдать баланс КБЖУ в питании. Помните, что крепкий иммунитет – самая эффективная защита от инфекций.

Не допускать продолжительного стресса. Для успокоения взволнованного пса используйте специальные препараты или диффузоры.

Контролировать физическую активность. Чрезмерные нагрузки могут привести к травмам, а их недостаток – к ожирению.

В случае врожденной аномалии не бойтесь прибегнуть к операции. Ее проводят при достижении 4-5 месяцев с помощью лапароскопии. Этот вид хирургического вмешательства относится к малоинвазивным, что исключает долгую реабилитацию.

Недержание мочи у собаки – довольно серьезная проблема, встречающаяся в любом возрасте. При своевременном лечении мнимая и истинная инконтиненция успешно поддается корректировке, поэтому не стоит затягивать с обследованием при первых признаках нарушения.

Статья носит информационный характер. Обратитесь к ветеринару!