Ветеринарная клиника доктора Шубина

г. Балаково, ул. Трнавская, д 4. тел. +7-987-356-69-05

Вы здесь

Вывих плеча собак и кошек

Определение

Вывих плеча – повреждение структур поддерживающих лопатко-плечевой сустав, вызывающее смещение плечевой кости относительно лопатки (вывих сустава). Вывих плеча – относительно редкая патология, встречается в подавляющем числе случаев у собак, у кошек только в виде исключения.

Синонимы: смещение плеча, смещение лопатко-плечевого сустава, вывих лопатко-плечевого сустава.

Примечание: в данной статье плечевой сустав и лопатко-плечевой сустав используются как синонимы.

Причины и клинически значимая физиология

Вывих плеча по происхождению подразделяется на травматический и врожденный, последний отмечается при врожденных аномалиях плечевого сустава (см. далее).

В зависимости от направления смещения головки плечевой кости относительно лопатки, вывих плеча может быть медиальным, латеральным, каудальным и краниальным. Медиальный и латеральный вывих плеча составляет наиболее значимую группу, каудальное и краниальное смещение встречается крайне редко. Латеральный вывих плеча чаще отмечается у собак крупных пород после значительной травмы. Медиальный вывих обычно отмечается у собак с врожденной слабостью капсулы сустава или дисплазией плечевого сустава. По общим оценкам, порядка 75% всех вывихов плеча составляют медиальная форма, и около 25% – латеральная.

Причиной травматического вывиха служит механическое воздействие различного происхождения (чаще дорожно-транспортное происшествие), латеральное смещение головки плечевой кости требует разрыва связок плечевого сустава и сухожилия заостной (подостной) мышцы. Медиальный вывих связан с разрывом медиальных связок плечевого сустава а также подкапсульных сухожилий. При травматическом вывихе зачастую отмечается одновременная травма грудной клетки (пр. разрыв легкого с пневмотораксом, гемоторакс, контузия легких, переломы ребер).

При экспериментальных исследованиях, разрушение сухожилий мышц пересекающих плечевой сустав ведет к минимальным изменениям движений в суставе, тогда как разрушение капсулы и связок плечевого сустава ведет к выраженному нарушению движений. Результаты данных исследований предполагают, что важной частью в лечении вывиха плеча собак и кошек является тщательная имбрикация капсулы сустава и связанных с ней связок. Примечание: связки плечевого сустава определяются как утолщения капсулы сустава, при наружном исследовании не определяются, при артроскопии происходит идентификация отдельных структур (четыре отдельных связки).

Врожденный вывих лопатко-плечевого сустава развивается при слабости капсулы и связок сустава, обычно ведет к медиальному смещению головки плечевой кости и характеризуется симметричным (двусторонним) поражением. При тяжелой форме, заболевание проявляется в раннем возрасте и часто характеризуется дисплазией сустава (деформация +гипоплазия) препятствующей редукции сустава. К развитию врожденного вывиха предрасположены малые и той породы собак, особенно шелти и пудель. При тяжелом нарушении строения сустава – признаки развиваются в молодом возрасте, при умеренном нарушении – характерно развитие вывиха плеча (чаще медиального) без значимого физического воздействия в любом возрастном промежутке.

Всегда следует дифференцировать врожденную и травматическую формы вывиха плеча собак и кошек, т.к. лечение и прогнозы по данным формам заболевания значительно отличаются.

Подвывих или нестабильность плечевого сустава (без полного вывиха) связана с надрывом медальных связок сустава, сухожилия бицепса или верхней губы плечевого сустава; растяжением капсулы сустава; синовитом и дегенеративным заболеванием сустава различной степени выраженности, сопровождается хронической болью и хромотой, расценивается как отдельное заболевание и подлежит отдельному описанию.

Клинические признаки

Травматический вывих плеча

Травматический вывих плеча у собак и кошек отмечается в любом возрасте без какой либо породной, половой и возрастной предрасположенности, встречаемость может повысить образ жизни животного (пр. доступ на улицу). Следует сказать о видовой предрасположенности к вывиху плеча, данная патология характера именно для собак, у кошек отмечается редко. При данной форме вывиха часто отмечается история предшествующего механического воздействия значительной силы (пр. ДТП). Животное в большинстве случаев не опирается на пораженную конечность. При латеральном вывихе, лапа ротирована вовнутрь, и большой бугорок плечевой кости пальпируется латерально к его нормальной позиции. При медиальном вывихе, лапа ротирована наружу и большой бугор пальпируется медиально к его нормальному расположению. При манипуляциях с конечностью характерна боль и крепитация.

Врожденный вывих плеча у собак

Характерна хроническая хромота на переднюю конечность (чаще двусторонняя) в молодом возрасте, история предшествующей травмы не характерна. Сустав легко вывихивается и возвращается на место, но, манипуляции редко вызывают боль. При деформации полости сустава, редукция головки плеча может быть невозможной. Часть малых собак с хроническим медиальным вывихом проявляют только умеренную перемежающуюся хромоту с минимальным развитием дегенеративного заболевания сустава. Врожденный вывих плеча собак также может проявиться и в более позднем возрасте, при этом характерно смещение головки плечевой кости относительно лопатки без истории значительной травмы (пр. спрыгнула с дивана).

Диагноз

Для подтверждения диагноза проводится радиографическое исследование в двух ортогональных проекциях (латеральная и вентродорсальная или краниокаудальная). При травматическом вывихе плеча, особое внимание следует уделять выявлению совместных переломов лопатки и повреждению органов грудной полости. В сомнительных случаях, можно применять компьютерную томографию, по диагностической ценности данный метод превосходит обычное радиографическое исследование.

При дифференциальной диагностике, посредством радиографического исследования и физикального обследования исключаются дегенеративные заболевания сустава, остеосаркома плечевой кости, и контрактура сухожилий предостной и заостной мышц.

Консервативное лечение

Консервативное лечение вывиха плеча показано у собак с хроническим медиальным вывихом, сопровождающееся только умеренной перемежающейся хромотой и с минимальными признаками дегенеративного артроза плечевого сустава. В данном случае, терапия заключается в ограничении подвижности животного и назначении нестероидных противовоспалительных средств.

Закрытое вправление вывиха плеча предпринимается при остром травматическом вывихе, в отсутствии переломов лопатки или плечевой кости. Закрытая редукция проводится под общей анестезией. Латеральный вывих редуцируется при разгибании конечностей, на головку плечевой кости наносится медиальное давление, и латеральное давление наносится на медиальную поверхность сустава. Проверка стабильности сустава проводится нежной оценкой амплитуды движений в суставе, при стабильности сустава – животному на срок 10-14 дней накладывается латеральная колосовидная повязка (lateral spica splint). Медиальный травматический вывих редуцируется сходным образом но в противоположной манере – создается медиальное давление на головку плеча с латеральным давлением на сустав и лопатку. После консервативной репозиции сустава при медиальном вывихе плеча, на конечность накладывается поддерживающая повязка Вельпо (Velpeau sling). В качестве переходного метода между консервативным и оперативным лечением травматического вывиха плеча, описано применение наружного фиксатора с закрытым расположением спиц после репозиции сустава.

Одной из составляющих консервативного лечения вывиха плеча является коррекция веса у ожиревших животных, при этом снижается механическая нагрузка на сустав и уменьшается клиническое проявление остеоартрита.

Если после закрытой редукции сустава, не достигается стабильность, в дальнейшем применяются различные способы хирургического лечения (см. далее)

Хирургическое лечение

Введение

Показания к хирургическому лечению вывиха плеча служат неудачи в консервативной терапии, в таких случаях показана открытая редукция и стабилизация сустава посредством различных методов, а именно: ушивание капсулы сустава (капсулорафия или имбрикация), транспозиция сухожилия двуглавой мышцы плеча (латеральная или медиальная), временная стабилизация трансартикулярной связывающей пластиной, артродез плечевого сустава, эксцизионная артропластика (иссечение сустава). У животных с врожденной формой и тяжелой хромотой – также показана хирургическая коррекция вывиха плеча. Выбор конкретной тактики хирургического лечения зависит от формы вывиха и развития вторичных дегенеративных изменений в плечевом суставе, дальше будет следовать более подробное описание различных методов коррекции.

Перед оперативным лечением вывиха плеча, проводится оценка общего состояния здоровья пациента, особенно это касается травматического вывиха, когда очень часто отмечаются сочетанные повреждения органов грудной клетки. Основная позиция животного для оперативного лечения – на спине, пораженная конечность подвешена, операционное поле готовится от дорсальной и вентральной срединной линии туловища и до зоны чуть ниже локтя.

Важными ориентирами для идентификации расположения плечевого сустава служат акромион, большой бугорок плечевой кости и акромиальная головка дельтовидной мышцы. Анатомическими ориентирами для расположения разреза кожи служат акромион лопатки, большой бугорок плечевой кости и грудные мышцы. Надлопаточный нерв идет над краниолатеральной поверхностью лопатки, каудальная окружная плечевая артерия и подмышечный нерв идут на каудолатеральной стороне плеча и должны избегаться.

Медиальный вывих плеча

При хирургическое стабилизации хронического медиального вывиха плеча, наибольший успех приносит медиальная транспозиция сухожилия двуглавой мышцы плеча, протезирование связок и имбрикация капсулы сустава несут меньше пользы. В острых случаях – большую пользу приносят именно манипуляции на связках и капсуле. При деформации суставной полости, вышеперечисленные методы редко ведут к успеху, и лучше сразу переходить к эксцизионной артропластике или артродезу плечевого сустава.

При хирургической стабилизации медиального вывиха применяется краниомедиальный доступ к плечевому суставу. Перед осуществлением доступа, может оказать пользу первоначальная редукция плечевого сустава, это восстанавливает нормальные анатомические взаимоотношения и облегчает работу. При проведении доступа, обычными находками являются отрывы подлопаточных сухожилий в месте их присоединения к малому бугорку плечевой кости, и отведение их на значительные расстояния, это затрудняет их идентификацию. Для облегчения работы, сухожилия должны быть идентифицированы лигатурами, это облегчает их последующее подшивание. Если капсула сустава не разорвана, она открывается бережно для инспекции сустава. Важно сохранить как можно больше материала капсулы для последующего ушивания.

После открытия капсулы, проводится внимательная оценка медиальной губы суставной поверхности лопатки и латеральной стороны головки плеча, при повреждениях губы – успешная стабилизация сустава маловероятна. При наличии патологических изменений в суставе (пр. хондромаляция и эрозии суставного хряща головки плеча, признаки вторичного остеоартроза) – долгосрочный успех стабилизации вывиха также маловероятен, следует рассмотреть вариант эксцизионной артропластики плечевого сустава или его артродеза. Если при инспекции внутренностей плечевого сустава – поверхность находится в хорошем состоянии, можно приступать к стабилизации сустава

Стабилизация сустава при медиальном вывихе достигается различными методами, далее они будут обсуждены чуть подробнее, конечной целью является стабильность сустава определяемого под наркозом. При наличии капсулы в достаточном объеме (не хрупкой и удерживающей лигатуры), на нее накладываются матрацные или крестообразные швы из синтетического рассасывающегося (допустимо не рассасывающегося) материала. Если сустав остается нестабильным при наружной ротации плеча, полезно наложение деротационных швов. Для протезирования связок сустава, вначале устанавливаются якоря, один на медиальной губе лопатки другой на большом бугорке плечевой кости (туннель или винт), затем точки крепления соединяются толстым нерассасывающимся монофиламентом (пр. нейлон). Допустимо применение имбрикации капсулы сустава, посредством наложения матрацных швов или швов Лемберта с использованием рассасывающегося материала. При хроническом медиальном вывихе следует рассмотреть вариант медиального тенодеза сухожилия бицепса плеча (см. далее).

Рисунок. Схема протезирование связок плечевого сустава, вид с медиальной стороны. Источник рисунка: Small Animal Surgery, 5e.

Медиальный тенодез сухожилия бицепса двуглавой мышцы плеча – создание дополнительного места его прикрепления к поверхности большого бугорка плечевой кости. Вначале рассекается поперечная связка плеча покрывающая сухожилие проксимально, сухожилие мобилизуется из межбугорковой борозды (при необходимости рассекается капсула сустава), далее, сухожилие тупо расщепляется и присоединяется на новое место, допустима его фиксация различными способами (чаще посредством винта и шайбы с шипами). Удаление части кортикальной кости в месте фиксации к плечевой кости, позволяет ускорить процесс сращения на новом месте, чем простое присоединение к гладкой периостальной поверхности.

Рисунок. Схема тенодеза сухожилия двуглавой мышцы плеча. Вид с медиальной стороны. Данный вид операции применим как при медиальном так и при латеральном вывихе плеча, но, чаще используется именно при медиальном вывихе плеча. Источник рисунка: Small Animal Surgery, 5e

После хирургической стабилизации, на конечность накладывается повязка Вельпо на срок в 14 дней. Подвижность ограничивается на срок 6-8 недель, после чего происходит постепенный возврат к движениям, оптимально применение различных способов реабилитации.

Латеральный вывих плеча

Латеральный вывих плечевого сустава чаще наблюдается у собак крупных пород на фоне травмы. Данный вывих чаще лечится консервативно при помощи закрытой репозиции и наложения колосовидной шины, повязка Вельпо при латеральном вывихе плеча тянет головку плечевой кости в латеральном направлении и ее наложение может принести вред.

Для обнажения вывихнутого сустава используется доступ к краниолатеральной области плечевого сустава, и доступ к краниальной области плечевого сустава с остеотомией большого бугорка плечевой кости. Капсула бережно открывается для ревизии полости плечевого сустава, важно оставить достаточное количество материала капсулы для последующего ушивания.

После редукции сустава капсула ушивается (имбрикация) с использованием нерасасывающегося материала. Если достаточной стабилизации не достигнуто, требуется протезирование капсулы/усиление связок или транспозиция сухожилия двуглавой мышцы плеча. Протез капсулы/усиление связок могут быть достигнуты швами из толстого материала, костных якорей, костных туннелей или их комбинации.

При ревизии сустава, проводится внимательная оценка его полости, особенно учитывается состояние медиальной стороны головки плеча. При повреждении верхней губы, успех стабилизации мало вероятен, к счастью, данные повреждения отмечаются реже чем при медиальном вывихе плеча. При существенных изменениях хряща плечевого сустава (хондромаляция, эрозии) по причине трения верхней латеральной губы – в долгосрочной перспективе следует ожидать развитие остеоартроза (дегенеративного заболевания сустава), не смотря на успешную стабилизацию. При механическом повреждении верхней губы сустава и патологических изменениях хряща – следует рассмотреть вариант артродеза или эксцизионной артропластики плечевого сустава.

Если хрящ сустава не изменен, верхняя губа находится в целости – можно приступать к хирургической стабилизации плечевого сустава, она может заключаться в ушивании капсулы (имбрикация), тенодезе сухожилия двуглавой мышцы плеча и протезировании связок сустава. Имбрикация капсулы осуществляется посредством наложения матрацных швов или швов Лемберта.

Латеральный тенодез сухожилия двуглавой мышцы плеча

Тенодез сухожилия двуглавой мышцы плеча при латеральном вывихе плеча несколько отличается от такового при медиальном – место прикрепления сухожилия переносится через место остеотомии на латеральную сторону плечевой кости. Вначале рассекается поперечная связка (удерживатель) над сухожилием двуглавой мышцы, при необходимости может потребоваться рассечение капсулы – это облегчается латеральную транспозицию сухожилия. Сухожилие переносится латерально к оставшемуся гребню плечевой кости, возможно возникнет необходимость подкусить проксимальный конец места остеотомии на плечевой кости. Сухожилие затем прикрепляется латерально к большому бугорку посредством спиц Киршнера и проволоки натяжения, либо посредством винтов с шайбой. Несколько швов располагаются между бицепсом и дельтовидной фасцией.

Рисунок. Тенодез сухожилия двуглавой м. плеча при латеральном вывихе (латеральный тенодез). A. После доступа к суставу с остеотомией большого бугорка плечевой кости, проводится рассечение поперечной связки плеча. B. Капсула сустава рассекается для обеспечения движения сухожилия бицепса плеча латерально к большому бугорку. Небольшая зона проксимального места остеотомии удалена для облегчения расположения сухожилия бицепса. C. Большой бугорок присоединен обратно на свое место посредством двух спиц Киршнера (можно винтами) для облегчения расположения сухожилия бицепса. Капсула сустава имбрицируется матрацными швами, поверхностная грудная мышцы присоединяется к акромиальной головке дельтовидной и двуглавой мышцы плеча. Источник изображений: Brinker, Piermattei and Flo’s Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Протезирование связок осуществляется посредством внедрения якорей (винты или костные туннели) в проксимальном отделе плеча и дистальном отделе лопатки и соединения их нерассасывающимися швами (пр. нейлон). У крупных собак эта техника редко приносит успех, в основном используется у животных малого и среднего размера.

Также как и при консервативном вправлении вывиха, после хирургической стабилизации на конечность накладывается повязка Вельпо на срок в 14 дней. Подвижность ограничивается на срок 6-8 недель, после чего происходит постепенный возврат к движениям, оптимально применение различных способов реабилитации.

Краниальный и каудальный вывих плеча

Краниальный и каудальный вывих плеча – достаточно редкое явление, здесь будет сказано лишь несколько слов. При краниальном вывихе плеча, для стабилизации вывиха также может быть использовано сухожилие бицепса плеча, оно переносится краниально, также используется имбрикация капсулы сустава. При каудальном вывихе плеча – основным способом стабилизации сустава является имбрикация капсулы.

Эксцизионная артропластика плечевого сустава

Эксцизионная артропластика – хирургическая процедура ведущая к формирования ложного сустава (псевдосустава) между лопаткой и плечевой костью, в дальнейшем это сопровождается развитием ограниченных движений в данном месте. Данная операция не требует имплантации ортопедического материала (пластины, винты), у большинства собак отмечается частичный перенос веса на пораженной конечности при ходьбе и беге, но, характерна постоянная умеренная хромота и атрофия мышц. Основное показание для проведения эксцизионной артропластики плечевого сустава (как и артродеза плеча) – необратимые изменения сустава, т.е. те случаи, когда не удается добиться нормальной функции сустава и движения служат источником хронической боли. Эксцизионная артропластика это всего лишь альтернатива артродезу плеча, когда технически нет возможности его исполнить (пр. недостаток квалификации или материала, неспособность владельца оплатить).

Сустав открывается используя Доступ к краниолатеральной области плечевого сустава. Капсула сустава открывается, место происхождения сухожилия бицепса плеча отсоединяется от надсуставного бугорка (не повредить надлопаточный нерв и каудальную окружную артерию плеча). Удаление суставного хряща с головки плеча и с лопатки (посредством остеотома или бура). Скос сустава производится так, чтобы латеральный край был длиннее медиального края. Часть головки плечевой кости может остеотомироваться для создания сосудистой поверхности и ускорения формирования ложного сустава. Малая круглая мышца натягивается над местом остеотомии (проводится через сустав), и подшивается к медиальной капсуле сустава и сухожилию бицепса для обеспечения интерпозиции мягких тканей между поверхностями костей. Акромион оттягивается проксимально до натяжения дельтовидной мышцы, затем присоединяется проволокой к гребню лопатки (возможно более проксимальное присоединения для устранения слабости дельтовидной мышцы в результате иссечения тканей сустава). Мягкие ткани закрываются послойно.

После операции, конечность стабилизуется, поощряются ранние нагрузки (пр. прогулка на поводке), более энергичная нагрузка поощряется через 10 дней после операции (оптимально плавание и другие формы физиотерапии). Ранняя активность стимулирует фиброз, необходимый для развития ложного сустава без костного контакта.

Артродез плечевого сустава

Артродез плечевого сустава является методом последнего выбора, когда все другие методы не приносят успеха, описано отдельно (см. ссылку)

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково