Офтальмологические проявления системных заболеваний
Многие системные патологии (инфекционные, нарушения обмена веществ) имеют характерные офтальмологические проявления, часто эти признаки являются первыми, замеченными владельцем. С целью успешного лечения таких пациентов необходимо использовать данные офтальмологического осмотра для диагностики системного заболевания, не ограничиваясь лечением глаза.
Инфекционные и паразитарные патологии
При чуме собак часто встречаются гнойный конъюнктивит, сухой кератоконъюнктивит, на роговице могут образовываться язвы вплоть до десцеметоцеле и перфорации роговицы. При офтальмоскопии могут обнаруживаться мультифокальный негранулематозный хориоретинит, неврит зрительного нерва с поражением диска. Также неврит может быть и ретробульбарный, что характеризуется внезапной слепотой и мидриазом.
При инфекционном гепатите собак, а также после вакцинации против него могут возникать отек роговицы (фото 1), кератоконус, увеит и вторичная глаукома. Офтальмологические проявления возникают на 10–21-й день после инфицирования, при легком течении отек роговицы длится несколько дней и полностью проходит за 2–3 недели.
При бруцеллезе на офтальмологическом обследовании можно выявить хронический рецидивирующий увеит (как следствие, возникают задние синехии) и хориоретинит.
При лептоспирозе у собак в острую фазу заболевания отмечают конъюнктивит, склерит, увеит.
При боррелиозе у собак можно обнаружить конъюнктивит, отек роговицы, увеит, при офтальмоскопии – петехии в сетчатке, хориоретинит, отслойку сетчатки. При эрлихиозе отмечают увеит, гифему, кровоизлияния в радужку, хориоретинит, кровоизлияние в стекловидное тело, сетчатку, отслойку сетчатки, кровенаполненность сосудов сетчатки, неврит зрительного нерва, в атипичных случаях – язвы роговицы, некротический склерит, сухой кератоконъюнктивит, орбитальный целлюлит.
Грибковые заболевания (аспергиллез, бластомикоз, криптококкоз, кокцидиомикоз, гистоплазмоз) имеют схожие офтальмологические проявления, такие как увеит, хориоретинит, отслойка сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело, неврит зрительного нерва.
Офтальмологические признаки, вызванные токсоплазмозом у собак, обнаруживаются реже, чем у кошек. По частоте встречаемости на первом месте (более 50 % случаев) увеит, реже встречается ретинит, хороидит, экстраокулярный миозит, склерит, неврит зрительного нерва, кератоконъюнктивит.
При неоспорозе у собак обнаруживают хориоретинит, увеит, экстраокулярный миозит.
Лейшманиоз собак часто имеет офтальмологические проявления, среди которых блефарит, конъюнктивит, склерит, кератит, сухой кератоконъюнктивит, увеит, вторичная глаукома.
Эндокринные патологии
Идиопатические состояния
Дисаутономия у собак, вызванная нарушением симпатической и парасимпатической иннервации, имеет специфические офтальмологические признаки: протрузия третьего века, мидриаз, сухой кератоконъюнктивит, слизисто-гнойные выделения из конъюнктивального мешка.
Гранулематозный менингоэнцефалит у собак может иметь единственное проявление – внезапная слепота, сопровождающаяся мидриазом, отеком диска зрительного нерва, кровоизлиянием около диска, также возможно течение болезни без офтальмоскопических признаков.
Увеодерматологический синдром (УДС) у собак (поражаются предрасположенные породы – акита, хаски и некоторые другие) характеризуется депигментацией и изъязвлением кожи век (а также носа и губ), депигментацией радужки и нетапетальной области глазного дна, билатеральным увеитом (фото 6), буллезной отслойкой сетчатки, вторичной глаукомой и катарактой.
Миозит жевательной мускулатуры в острой фазе заболевания характеризуется экзофтальмом (чаще всего билатеральным, но бывает и унилатеральный) и протрузией третьего века, возможна слепота. В хронической стадии болезни возникает энофтальм.
Миозит экстраокулярной (глазодвигательной) мускулатуры в острой фазе характеризуется билатеральным экзофтальмом, а при хроническом течении возможен рестриктивный страбизм (из-за фиброза пораженных мышц).
Системная артериальная гипертензия любой этиологии имеет классические офтальмоскопические признаки – отслойка сетчатки, кровоизлияния под сетчатку, также можно выявить избыточную извитость сосудов сетчатки и отек диска зрительного нерва.
Кошки
Системная артериальная гипертензия – наиболее частая причина слепоты у кошек, так как на ранних стадиях вызывает отслойку сетчатки в виде мелких булл (фото 10), а в случае выраженной или длительной гипертензии – тотальную отслойку сетчатки, кровоизлияние под сетчатку, в стекловидное тело, в переднюю камеру глаза.
Гиперлипидемия у кошек проявляется в основном осветлением сосудов сетчатки (lipemia retinalis), а также помутнением жидкости передней камеры из-за скопления липидов – aqueous lipidosis.
Тромбоцитопения имеет характерные признаки: кровоизлияния под конъюнктиву, в переднюю камеру, в стекловидное тело, под сетчатку.
Полицитемия и гипервязкость крови проявляются офтальмоскопически расширением и большой извитостью сосудов сетчатки, отслойкой сетчатки, кровоизлияниями под сетчатку.
Эндокринные болезни
Сахарный диабет у кошек, в отличие от собак, не так часто проявляется в виде катаракты. В связи с особенностями обмена веществ диабетическая катаракта у кошек может развиваться в возрасте до 4 лет, в более старшем возрасте наличие диабета не приводит к классической диабетической катаракте. Описано всего 2 случая диабетической ретинопатии у кошек, проявлявшейся в виде микроаневризм сосудов сетчатки, кровоизлияний под сетчатку, отслойки сетчатки.
Гипертиреоз у кошек можно подозревать, обнаружив на офтальмоскопии извитость сосудов сетчатки, кровоизлияние под сетчатку, отслойку сетчатки, а также если присутствует гифема, эти изменения происходят из-за системной гипертензии.
Алиментарные расстройства
Дефицит таурина имеет характерное последствие, видимое при офтальмоскопии, – центральная дегенерация сетчатки (гиперрефлективные очаги в тапетальной зоне глазного дна вдоль границы с нетапетальной зоной), у животных с такой патологией сетчатки может отмечаться нарушение зрения.
Токсические повреждения
Системное применение энрофлоксацина даже в стандартном режиме дозирования у кошек может вызывать генерализованную дегенерацию сетчатки, проявляющуюся мидриазом и внезапной слепотой (в большинстве случаев слепота необратима).
Системное применение ивермектина вызывает потерю зрения, сопровождающуюся мидриазом или миозом.
Приведенные выше данные могут быть использованы как вспомогательные для постановки диагноза в случае системной патологии.
Инфекционные заболевания глаз у собак и кошек: протоколы обследования животных, дифференциальная диагностика, лечение
В связи с наличием надежного защитного механизма, обеспечивающего иммунитет на поверхности слизистой оболочки конъюнктивы, бактериальные заболевания глаз у собак довольно редкое явление. Поэтому, если такое случается, то происходит в результате травмы века или конъюнктивы, и заболевание относят к вторичным. Первичные же бактериальные и вирусные инфекции, сопровождающиеся поражением глаз, более широко распространены у кошек.
Обследование глаз обязательно должно быть включено в общую схему клинического осмотра животного, особенно в том случае, когда врач подозревает системное заболевание, поскольку это может дать ключ к разгадке этиологического фактора.
ВВЕДЕНИЕ
Поверхность глаза, подобно другим открытым участкам, не покрытых кожей, защищена местным иммунитетом, характерным для всех слизистых оболочек организма. Иммуноглобулин IgA, продуцируемый плазматическими клетками внутри конъюнктивы, покрывает ее поверхность и выделяется со слезной жидкостью. Другие иммуноглобулины и иммунные клетки также присутствуют, но в меньшей степени. Вдобавок, при каком-либо загрязнении поверхности глаза увеличивается слезотечение. Конъюнктива имеет хорошее кровоснабжение, что обеспечивает быстрый доступ популяции больших лимфоидных клеток к патогенам. Тучные клетки также участвуют в защите слизистых глаза, они обеспечивают почти мгновенную иммунную реакцию благодаря высвобождению цитокинов в ответ на антигенную стимуляцию. Дендрические клетки и макрофаги постоянно обследуют поверхность конъюнктивы на присутствие антигенов, и, в случае их обнаружения активируют Т-лимфоциты, которые обезвреживают инородный объект.
В случаях, когда воздействие антигена носит хронический характер, возможно локальное увеличение количества лейкоцитов настолько, что их скопление можно увидеть на конъюнктиве.
В связи с наличием такого надежного защитного механизма, обеспечивающего иммунитет на поверхности слизистой оболочки конъюнктивы, бактериальные заболевания глаз у собак довольно редкое явление. Поэтому, если такое случается, то происходит в результате травмы века или конъюнктивы, и заболевание относят к вторичным. Первичные же бактериальные инфекции более широко распространены у кошек.
Внутриглазные инфекции могут развиться в результате проникающей раны или же гематогенным путем. Обследование глаз обязательно должно быть включено в общую схему клинического осмотра животного, особенно в том случае, когда врач подозревает системное заболевание, поскольку это может дать ключ к разгадке этиологического фактора.
Но прежде чем мы рассмотрим основы диагностики инфекционных заболеваний глаз, давайте вспомним морфологическое строение глаза. Это является очень важным для понимания патогенеза и прогнозирования исхода заболевания.
АНАТОМИЯ ГЛАЗА
Глазное яблоко – bulbus oculi расположено в костной впадине – глазнице, или орбите, образованной костями черепа. Имеет шаровидную, несколько сплюснутую назад форму. Передний полюс глазного яблока выпуклый, а задний несколько уплощен.
Прямая линия, соединяющая оба полюса, называется оптической, или наружной, глазной осью. Угол между оптическими осями правого и левого глаза различен у разных видов животных: от 92° у собаки до 137° у лошади. Малый угол обеспечивает бинокулярное зрение – видение предмета одновременно обоими глазами, а большой угол – боковое (билатеральное) зрение. Относительная величина глазного яблока также неодинакова: наибольшая у плотоядных и наименьшая у травоядных.
Глазное яблоко состоит из оболочек, светопреломляющих сред, сосудов и нервов.
Оболочек глазного яблока три: наружная, средняя и внутренняя (Рисунок 1) .
Наружная, фиброзная оболочка глазного яблока – tunica fibrosa bulbi – разделяется на две части – белочную оболочку и роговицу.
Белочная оболочка – sclera– твердая, одевает 4/5 глазного яблока, за исключением переднего полюса. Она непрозрачна, плотна, бедна сосудами. Собственное вещество склеры покрыто эписклеральной пластинкой. В задней части склеры имеется продырявленное поле, через отверстия которого из глазного яблока выходит зрительный нерв. Склера выполняет функцию прочного остова стенки глаза, к ней прикрепляются сухожилия глазных мышц.
Рисунок 1. Анатомическое строение глаза.
Роговица – cornea – передняя, меньшая часть фиброзной оболочки. Она прозрачна, плотна и довольно толстая – в центре от 0,1 до 0,7 мм у разных пород собак. Собственное вещество роговицы состоит из многочисленных соединительнотканных пластинок, между которыми лежат клетки. Спереди и сзади к веществу роговицы прилегают соответственно передняя и задняя пограничные пластинки, покрытые, в свою очередь, передним и задним эпителием роговицы. Роговица лишена кровеносных сосудов, за исключением краевой зоны, но богато снабжена чувствительными, преимущественно болевыми нервными окончаниями. Место перехода собственного вещества роговицы в склеру называется лимбом (край).
Средняя, сосудистая оболочка – tunica vasculosa bulbi состоит из трех частей: радужной оболочки, ресничного тела и собственно сосудистой оболочки.
Радужная оболочка (радужка) – iris – передняя часть средней оболочки. В центральной части радужной оболочки имеется отверстие – зрачок. Форма зрачка имеет видовые особенности: у собаки и свиньи он округлый, у кошки в форме вертикальной щели, у травоядных поперечноовальный. Край радужки, обрамляющий зрачок, называют зрачковым. У жвачных и лошади зрачковый край имеет сильно пигментированные выросты – градинки, или «виноградные зерна». Периферический край радужной оболочки, соединяющийся с ресничным телом, называется ресничным краем. С роговицей ресничный край радужной оболочки соединяется гребешковой связкой. Лимфатические щели между нитями гребешковой связки называются пространствами радужнороговичного угла.
Основу радужной оболочки составляют пучки клеток гладкой мышечной ткани и рыхлая соединительная ткань с большим количеством пигментных клеток и кровеносных сосудов. Пигментные клетки обеспечивают цвет глаз. Наружная поверхность радужной оболочки покрыта эпителием, а внутренняя – пигментным слоем, который является продолжением пигментного слоя сетчатки.
Гладкая мышечная ткань формирует в радужной оболочке две мышцы. В зрачковом крае оболочки расположена круговая мышца – сфинктер зрачка. Радиально от сфинктера расположены пучки мышечных клеток, расширяющих зрачок (дилятатор). Расширением или сужением зрачка регулируется поступление лучей света в глазное яблоко, т. е. радужная оболочка функционирует аналогично диафрагме фотоаппарата. При сильном свете зрачок суживается, при слабом – расширяется. Расширитель зрачка иннервируется постганглионарными симпатическими волокнами краниального шейного узла, а сфинктер зрачка – постганглионарными парасимпатическими волокнами ресничного узла.
Ресничное тело – corpus ciliare – утолщенная часть средней оболочки, расположенная в виде кольца шириной от 1 до 10 мм по периферии задней поверхности радужной оболочки между ней и собственно сосудистой оболочкой. Часть ресничного тела, обращенная к хрусталику, образует отростки — ресничный венчик. Со стороны полости глаза ресничное тело покрыто ресничной частью сетчатки.
Основой ресничного тела является ресничная мышца, которая состоит из пучков гладких мышечных клеток, расположенных в кольцевом, радиальном и меридиональном направлениях. Радиальные мышечные пучки формируют до 100 радиальных гребешков на поверхности ресничного тела, обращенной назад. Между отростками ресничного венчика и краем хрусталика натянута связка, поддерживающая хрусталик. При сокращении мышц ресничного тела натяжение этой связки ослабляется, хрусталик становится более округлым, что способствует видению предметов на близком расстоянии. При расслаблении мышц достигается обратный эффект.
Собственно сосудистая оболочка – задняя часть средней оболочки глазного яблока. Она отличается обилием кровеносных сосудов. Основа оболочки образована волокнистой соединительной тканью, содержит много пигментных клеток. Наружной своей поверхностью сосудистая оболочка рыхло соединяется со склерой, а внутренней срастается с сетчаткой. Внутри сосудистой оболочки имеется отражательная бессосудистая зона – tapetum , состоящая из клеток у собаки и из волокон у травоядных. У свиней отсутствует. Тапетум имеет полулунную или треугольную форму и различную окраску — зеленую, синезеленую, голубую.
Внутренняя оболочка глазного яблока – tunica interna bulbi , или сетчатка – retina. К ней прилежит стекловидное тело. В сетчатке различают две части: заднюю – зрительную и переднюю – слепую.
Зрительная часть выстилает изнутри заднюю, большую часть стенки глазного яблока. В ней происходит восприятие световых раздражений и превращение их в нервный сигнал. Зрительная часть состоит из двух слоев: внутреннего — нервного, светочувствительного, обращенного к стекловидному телу, и наружного — пигментного, прилегающего к сосудистой оболочке.
В нервном слое имеются фоторецепторные, первично чувствующие нервные клетки двух разновидностей – палочки и колбочки, а также несколько других типов нервных клеток. Палочки и колбочки осуществляют соответственно свето- и цветоощущение, передают возбуждение второму нейрону сетчатки, а тот – третьему. Нейриты третьих нейронов формируют зрительный нерв. Место перехода сетчатки в зрительный нерв называется слепым пятном; в нем нет светочувствительных клеток. В эмбриогенезе нервный слой сетчатки развивается из внутреннего слоя глазного бокала.
Пигментный слой образован клетками пигментного эпителия, которые расположены на базальной мембране, прилегающей к сосудистой оболочке. В эмбриогенезе пигментный слой развивается из наружного слоя глазного бокала. Светочувствительный слой сетчатки легко отделяется от пигментного. В центре сетчатки, на зрительной оси, выделяется желтое пятно округлой (у плотоядных) или вытянутой (у травоядных) формы с ямкой в центре.
Это участок хорошего цветоощущения. При жизни сетчатка нежная, розоватая, прозрачная оболочка; после смерти она мутнеет.
Передняя слепая часть сетчатки покрывает изнутри ресничное тело и радужную оболочку, с которыми срастается. Эта часть сетчатки состоит из пигментных клеток и лишена светочувствительного слоя.
Светопреломляющие среды. Светопреломляющими средами глазного яблока являются хрусталик и содержимое передней, задней и стекловидной камер глаза.
Передняя камера глаза – это пространство между роговицей и радужной оболочкой; задняя камера глаза – пространство между радужкой и хрусталиком. В образовании жидкости, заполняющей камеры глаза, участвует эпителий слепой части сетчатки, покрывающей ресничное тело.
Хрусталик – lens – плотное, прозрачное тело, имеющее форму двояковыпуклой линзы и расположенное меду радужной оболочкой и стекловидным телом. Задняя поверхность хрусталика более выпукла, чем передняя. Диаметр хрусталика у лошади достигает 22 мм по горизонтали и несколько менее по вертикали; толщина в центре – 13 мм.
Хрусталик снаружи одет капсулой, представляющей гомогенную эластическую оболочку. По экватору хрусталика к наружной поверхности капсулы прикреплены поясковые волокна ресничного пояска, идущие от ресничного тела. Между нитями хрусталиковой связки имеются щели, заполненные лимфой. Ослабление и натяжение связки изменяет выпуклость хрусталика.
Паренхима хрусталика состоит из эпителиальных клеток и их производных – хрусталиковых волокон. Расположение клеток и волокон в хрусталике сходно с наслоениями луковицы. С возрастом хрусталик становится менее эластичным.
Стекловидная камера – пространство между хрусталиком и сетчаткой глаза, заполнено стекловидным телом — corpus vitreum. Это прозрачная, студневидная масса, состоящая на 98% из воды (водянистой влаги). От сосочка зрительного нерва к задней поверхности хрусталика через стекловидное тело проходит гиалоидный канал — остаток эмбрионального сосуда глаза.
Кровоснабжение глазного яблока осуществляется по центральной артерии сетчатки и ресничным артериям. Центральная артерия сетчатки проходит в глазное яблоко в составе зрительного нерва и распадается на капилляры, питающие глубокие слои сетчатки. В наружных слоях сетчатки сосудов нет; питательные вещества они получают из капилляров сосудистой оболочки. Отток крови – через центральную вену сетчатки.
Ресничные артерии – это ветви глазничной артерии и артерий глазных мышц. Они разветвляются на короткие и длинные артерии, питающие сосудистую и белочную оболочки. Венозная кровь оттекает по венам, идущим параллельно артериям. Выходя на наружную поверхность глазного яблока, по его экватору они образуют так называемые «вихревые вены», переходящие в ресничные вены. В стенке глазного яблока отсутствуют лимфатические сосуды, но имеются лимфатические пространства.
Вспомогательные органы глаза. К вспомогательным органам глаза относятся веки, слезный аппарат, глазные мышцы, орбита, периорбита и фасции.
Веки – palpebrae (7) – кожнослизистомышечные складки. Они расположены впереди от глазного яблока и предохраняют глаза от механических повреждений. Между верхним и нижним веком имеется щель, по углам которой образованы латеральная и медиальная спайки век. Медиальный угол щели округлый, а латеральный заострен. Наружная поверхность век покрыта волосатой кожей, а внутренняя – слизистой оболочкой – конъюнктивой, которая переходит на глазное яблоко. Щель между конъюнктивой век и конъюнктивой глазного яблока называется конъюнктивальным мешком. На краю века около границы с конъюнктивой располагаются ресницы. У плотоядных на нижнем веке ресниц нет. В волосяную сумку ресниц открываются специальные потовые железы. На внутреннем ребре края век открываются протоки сальных желез. Они выделяют глазную смазку, покрывающую ресницы. Их секрет предотвращает скатывание слез через край век.
В толще век располагаются пучки поперечноисчерченных волокон круговой мышцы век. В основаниях век оканчивается подниматель верхнего и опускатель нижнего века.
В медиальном углу глаза у крупного рогатого скота располагается довольно крупное, а у свиньи и собаки небольшое утолщение конъюнктивы — слезный бугорок со слезным канальцем в центре. Вокруг отверстия слезного канальца имеется небольшое углубление – слезное озеро.
Третье веко – мигательная перепонка – представляет собой полулунную складку конъюнктивы, расположенную на глазном яблоке в медиальном углу век. Длина складки у крупного рогатого скота и лошади достигает 2,5 см. В основе складки заложена пластинка из гиалинового (крупные жвачные) или эластического (свинья, лошадь, собака) хряща.
Слезный аппарат состоит из слезных желез, канальцев, слезного мешка и носослезного протока.
Слезная железа – gl. lacrimalis располагается в слезной ямке основания скулового отростка лобной кости, под конъюнктивой дорсолатеральной части верхнего века (рисунок 2). Железа сложная, трубчатоальвеолярная, уплощенной формы, у крупного рогатого скота состоит из двух отделов. Выводные протоки железы в количестве 6—8 крупных и нескольких мелких открываются в конъюнктиве века. Слезный секрет состоит в основном из воды, содержит фермент лизоцим, обладающий бактерицидным действием. При движении век слезная жидкость увлажняет и очищает конъюнктиву и собирается в слезное озеро. Отсюда секрет поступает в слезные канальцы, слезные отверстия которых находятся во внутреннем углу глаза на краях верхнего и нижнего век. По слезным канальцам слеза поступает в слезный мешок воронкообразной формы, расположенный в специальной ямке слезной кости. Из слезного мешка начинается перепончатый носослезный проток. Он заключен в слезном канале верхнечелюстной кости и открывается слезным отверстием у крупного рогатого скота в складке дна носового преддверия.
Слезная железа третьего века располагается на внутренней поверхности хряща третьего века и открываются несколькими выводными протоками на той же поверхности третьего века.
Периорбита – periorbita – плотный фиброзный мешок конусообразной формы. Край основания конуса закреплен по краю орбиты, а вершина – в области зрительного отверстия. Медиальная стенка периорбиты срастается с надкостницей лобной кости, а более толстая латеральная стенка свободная.
Внутри периорбиты находятся задняя часть глазного яблока, зрительный нерв, мышцы, фасции, сосуды и нервы. Щели между названными образованиями заполнены внутриглазничным жировым телом. Снаружи от периорбиты располагается внеглазничное жировое тело. У собак латеральную стенку орбиты образует орбитальная связка длиной до 20-25 мм.
ОСМОТР ГЛАЗ
В случаях, когда есть хоть капля сомнения по поводу наличия патологии глаз или системного заболевания у животного, проводить обследование глаз просто необходимо. Проведенные с опозданием диагностические процедуры и, соответственно, несвоевременно назначенное лечение, могут привести к серьезным расстройствам зрения у животного.
На схеме 1 изображен ориентировочный алгоритм обследования глаз.
Схема 1. Предлагаемый протокол для офтальмологического исследования
1. Прежде чем фиксировать собаку для детального исследования, проведите дистанционный осмотр
Едва уловимые признаки дискомфорта, например, частое моргание, могут исчезнуть, когда животное сталкивается со стрессом.
2. Внимательно осмотрите глаза сначала при нормальном освещении, а затем в затемненной комнате с использованием офтальмологического фонаря, чтобы более детально рассмотреть веки, глазное яблоко, веки и периорбиту.
3. Проведение теста Ширмера необходимо во всех случаях, когда наблюдают выделения из глаз, при конъюнктивите или тусклой роговицы. Тест Ширмера – анализ, направленный на измерение слезной продукции (определения сухости глаз). Выполнение теста проводится до назначения и применения соответствующих препаратов.
4. Проверьте иннервацию глаз.
Выполнение проверки рефлексов осуществляется при нормальном освещении: вестибулоокулярный рефлекс, палпебральный, конъюнктивальный, рефлекс прослеживания, рефлекс на угрозу (испуг). В темноте при фокусированном освещении выполняются зрачковый рефлекс и рефлекс ослепления.
5. Конъюнктивальный мазок (если требуется)
Если есть подозрение на инфекционный конъюнктивит, необходимо провести тампонирование конъюнктивального свода для проведения дальнейших специальных исследований. Обычно для проведения этой процедуры анестезия не требуется, однако, чтобы не доставлять собаке большого дискомфорта, не забудьте смочить тампон физиологическим раствором или стерильной водой. Помните, что тампон должен быть доставлен диагностическую лабораторию максимально быстро.
6. Используйте местно флуоресцеин в тех случаях, когда глаза красные и болезненны. Это позволит идентифицировать изъязвление роговицы. После использования красителя, обильно промойте глаза водой или физиологическим раствором.
7. Исследование передней камеры глаза
Использую фокусированный свет определите глубину передней камеры (малая при увеите, большая при глаукоме и вывихе хрусталика), определите наличие воспалительного процесса в передней камере глаза, обратите внимание на радужную оболочку (припухшая при активном переднем увеите, а при хроническом будет наблюдаться усиление пигментации.
8. Дистанционная прямая офтальмоскопия
При офтальмоскопии пациент находится на расстоянии вытянутой руки. Эта процедура полезна, чтобы сравнить размеры зрачка и идентифицировать помутнения в визуальной оси, например при катаракте.
9. Исследование глазного дна затруднено при суженном зрачке, поэтому желательно расширить зрачок (1% атропин). Низкая интенсивность освещения максимизирует комфорт и спокойствие пациента. Непрямая офтальмоскопия с отражателем и офтальмологическим фонариком в затемненной комнате идеальна для того, чтобы исследовать дно более детально.
Дифференциация конъюнктивита от увеита
В зависимости от расположения очага инфекции возможно развитие конъюнктивита, кератита или увеита. Как правило, во всех случаях у собаки отмечают болезненность и покраснение глаз (или одного глаза), поэтому очень важно правильно идентифицировать место воспалительного процесса. Порой ветеринар назначает антибактериальную терапию с последующим наблюдением через несколько дней. Однако бывают случаи (например, передний увеит или обширная внутриглазная патология), когда необходимо проводить немедленную специфическую терапию, в противном случае возникает риск развития осложнений (вторичная глаукома и другие).
Вот список основных заболеваний, которые необходимо дифференцировать при синдроме болезненных и покрасневших глаз:
- конъюнктивит
- кератит
- передний увеит
- глаукома
- ретробульбарные заболевания
- эписклерит
- склерит
Пошагово следуя протоколу осмотра, как правило, не трудно отличить конъюнктивит от переднего увеита или глаукомы (см. схему 2). Как только будет определена степень воспаления, сразу же следует провести более конкретную дифференциальную диагностику.
Схема 2. Диагностический план исследования при синдроме воспаленных и болезненных глаз
1. Определите распространение сосудистой гиперемии
Проведите детальное исследование, поскольку покраснение конъюнктивы может быть только «верхушкой айсберга» и маскировать эписклеральную гиперемию или гиперемию слизистой носа, которые являются признаком глубокого воспаления, например увеита или глаукомы.
• Конъюнктивальная гиперемия
Длинные прямые сосуды перпендикулярны краю лимба и перемещаются вместе с конъюнктивой при движении века; быстро суживаются при использовании 10% фенилэфрина.
• Эписклеральная гиперемия
Короткие сосуды перпендикулярны и близко расположены к лимбу, имеют более насыщенный красный цвет, не двигаются с конъюнктивой; под местным воздействием 10% фенилэфрина сосуды суживаются, но не так быстро.
• Гиперемия склеры
Темно-красные или фиолетовые сосуды расположены параллельно лимбу.
2. Исключите внутриглазную патологию
• Ухудшение зрения
Конъюнктивит не влияет на зрение. Передний увеит, как правило, не ослепляет, если не развивается тяжелая форма. Острая глаукома вызывает значительное ухудшение зрения или слепоту.
• Отек роговицы
Глаукома и увеит вызывают диффузный отек и помутнение роговицы, придают ей своеобразную фактуру. Локализованный отек может окружать язвы на роговице. Отек роговицы не наблюдается при конъюнктивитах.
• Аномальное положение радужной оболочки и ее внешний вид
Глубокая передняя камера может свидетельствовать о глаукоме, а неглубокая – о переднем увеите. Если изменения произошли только на одной стороне (изменен один глаз), есть возможность сравнить оба глаза. При остром переднем увеите радужная оболочка припухшая, с потерей стромальной детализации или может быть гиперемированной.
• Неправильный размер зрачка и нарушение зрачкового рефлекса на свет
Передний увеит вызывает сужение зрачка, а глаукома напротив – расширение. Прямая реакция зрачка на свет слабая или отсутствует при глаукоме, при переднем увеите зрачковый рефлекс также выражен недостаточно.
• Неправильная реакция на яркий свет
Реакция на яркий свет может помочь дифференцировать передний увеит от глаукомы. Пучок яркого света, направленный в глаз (желательно в затемненной комнате) инициирует моргание, что свидетельствует о нормальной иннервации сетчатки и функции зрительного нерва. Этот рефлекс, как правило, отсутствует при острой глаукоме, но присутствует при переднем увеите.
• Специальные исследования
Специализированные диагностические исследования, например офтальмотонометрия, могут быть недоступны во многих ветеринарных клиниках ввиду отсутствия специальных инструментов и оборудования, однако, если есть показания к таким исследованиям, необходимо обратиться к офтальмологам или ветеринарным специалистам, имеющим соответствующую техническую базу.
КОНЪЮНКТИВИТ И КЕРАТИТ
Диагностический план при конъюнктивите и кератите
В первую очередь необходимо исключить неинфекционные причины конъюнктивита. У собак к таким причинам относят сухой кератоконъюнктивит, дефекты века (например, энтропия, дистихиаз), аллергия или влияние других раздражителей, травматические повреждения и наличие инородных тел. У кошек сухой кератоконъюнктивит и дефекты век встречаются редко, поэтому основной причиной неинфекционных конъюнктивитов являются травмы.
Конъюнктивальный мазок
Если есть подозрения на инфекционный конъюнктивит, желательно сделать конъюнктивальный мазок для бактериологического (вирусологического) исследования. Конечно, делать мазки в каждом случае не целесообразно. Однако, если у собаки плохой ответ на лечение, или диагноз до конца не выяснен, то сделать мазок рекомендуется. У собак, прежде всего, исключают бактериальные инфекции и определяют чувствительность бактериальной микрофлоры к антибиотикам. У кошек же сначала необходимо исключить хламидийную и герпесвирусную инфекции. С этой целью дополнительно берут мазки с ротоглотки. Транспортировка отобранного биологического материала в лабораторию осуществляется в специальной транспортной среде для сохранения вируса.
Цитологическое исследование
Мазки с конъюнктивы для цитологического исследования полезно сделать при любом конъюнктивите. Можно направить мазки в лабораторию неокрашенными, либо провести окраску по Романовскому и дальнейшее микроскопирование непосредственно в клинике. Если в мазке присутствует большое количество бактерий, рекомендуется окрасить мазок по Граму. Грамположительные кокки, расположенные одиночно или группами являются стафилококками и стрептококками, грамотрицательные палочки, скорее всего, являются Pseudomonas sрр.
В некоторых случаях необходима осторожность в интерпретации лабораторных результатов, поскольку в 90% случаем микрофлору можно выделить с конъюнктивы здоровой собаки и в 50% от клинически здоровой кошки. Мелкие единичные колонии грамположительных аэробов (чаще всего стафилококки), вероятно, будут случайными, но большие многочисленные колонии грамположительных бактерий и любая культура грамотрицательных бактерий, скорее всего, будут клинически значимыми.
Таблица 1. Дифференциальные диагнозы для конъюнктивита и кератита.
| Причины конъюнктивита и кератита | Вид животных | |
| Собаки | Кошки | |
| Первичный конъюнктивит | ||
| Инфекционные | Бактерии (в основном стафилококки) | Chlamydophila felis |
| Вирус чумы плотоядных | Mycoplasma spp. | |
| Аденовирус 1 типа | Герпесвирус кошек 1 типа | |
| Риккетсии | Калицивирус кошек | |
| Аллергические / раздражающие факторы | пыль, ветер, дым, ожоги кислотой или щелочью, медикаменты | |
| Вторичный конъюнктивит | ||
| Неинфекционные | Повреждения слизистой оболочки, дефекты век или роговицы, ретробульбарные или периорбитальные заболевания, опухолевая инфильтрация |
Схема 3. Диагностический план при конъюнктивите и кератите
| 1. Запишите анамнестические данные Начало, продолжительность заболевания, предыдущие проблемы глаз, системные признаки, были ли травмы, аллергия, присутствие других домашних животных (и состояние их здоровья). 2. Выполните тест Ширмера, чтобы исключить сухой кератоконъюнктивит. 3. Проверьте веки 4. Возьмите с конъюнктивы мазок 5. Используйте местную анестезию 6. Используйте флуоресцеин Инфекционный конъюнктивит и кератит у собак Вирусные болезни Чума плотоядных. При чуме у собак в числе прочих клинических признаков наблюдают поражения глаз: острый и хронический конъюнктивит, сухой кератоконъюнктивит, передний увеит, ретинохориоидит (хориоретинит), воспаление зрительного нерва и кортикальная слепота. Острый конъюнктивит встречается на ранних стадиях чумы в сочетании с системными симптомами. Первоначально глазные выделения имеют серозный характер, а при исследовании соскоба с конъюнктивы можно обнаружить мононуклеарный клеточный ответ, а иногда и тельца включения в эпителиальных клетках. Через 7-10 дней выделения из глаз становятся слизисто-гнойными в результате вторичного бактериального конъюнктивита, что сопровождается нейтрофильным ответом. При чуме может развиваться острый и хронический сухой кератоконъюнктивит. Вирус, как полагают, поражает ткани слезной железы, вызывая дакриоаденит. У большинства собак спонтанное слезотечение может отсутствовать в течение 4-8 недель, в результате чего, в зависимости от степени поражения слезных желез, может развиться хронический кератоконъюнктивит. Симптоматическое лечение включает в себя увлажняющие капли и местные антибактериальные средства широкого спектра действия. Если слезообразование не восстанавливается в течение 2-3 месяцев, показана транспозиция околоушного протока. Аденовирусная инфекция собак может сопровождаться конъюнктивитом и передним увеитом. Бактериальные заболевания Основным этиологическим бактериальным фактором при конъюнктивите являются грамположительные бактерии, которые представлены в основном стрепто- и стафилококками. Фузидиевая кислота, хлорамфеникол и неомицин активны в отношении этих видов бактерий и являются подходящими препаратами выбора у собак с бактериальным конъюнктивитом. Синегнойная палочка, которая относится к грамотрицательным бактериям, также может вызывать конъюнктивит. При этом возможно инфицирование роговицы, если есть повреждения эпителиального слоя, а последующее образование протеаз может вызвать образование язв на роговице (рис. 3). Гентамицин или тобрамицин весьма активны в отношении Pseudomonas sрр. Наличие язв на роговице требует срочного специализированного лечения.
Рисунок 3. Язвы роговицы у собаки. Стромальный некроз роговицы и поверхностная неоваскуляризация.
Рисунок 4. Сухой кератоконъюнктивит и вторичный бактериальный конъюнктивит Риккетсиозы Риккетсии, такие как Ehrlichiacanis иRickettsiarickettsii вызывают конъюнктивит в острой стадии заболевания, но эти трансмиссивные инфекции не являются эндемичными в Ростовской области. Хроническую стадию инфекции, вызванной E. canis, иногда можно найти у импортированных собак. Особенностью хронического эрлихиоза являются увеит и нарушения свертываемости крови, но не конъюнктивит. Инфекционный конъюнктивит и кератит у кошек Кошачий герпесвирус (FHV), калицивирус, Chlamydophila felis и Mycoplasma spp. являются наиболее вероятными причинами инфекционного конъюнктивита у кошек. Из них кошачий герпесвирус и Сh. felis являются на сегодняшний день самыми важными. Во многих случаях о присутствии инфекционного агента говорят анамнез и клинические признаки. Например, один конъюнктивит как таковой может быть ассоциирован с Ch. felis, в то время как конъюнктивит с одновременным воспалением верхних дыхательных путей, скорее всего, связан с герпесвирусом кошек, который, кстати, является единственным возбудителем, способным вызвать первичный кератит. Несмотря на ярко выраженную, убедительную клиническую картину, порой не удается получить лабораторное подтверждение о наличии возбудителя. Это связано с нарушением техники отбора биологического материала (конъюнктивальных и других мазков), задержкой при транспортировке в лабораторию и ограниченную чувствительность некоторых тестов. С развитием молекулярно-биологических методов, уровень лабораторной диагностики резко улучшился. Герпесвирус и калицивирус кошек Клинические признаки. Герпесвирус и калицивирус кошек могут быть причиной острого конъюнктивита, ассоциированного с заболеваниями верхних дыхательных путей, прежде всего у молодых и взрослых кошек. В отличие от хламидийной инфекции, у кошки, как правило, наблюдаются выделения из носа и чихание. Клинические признаки конъюнктивита неспецифичны. Острая фаза инфекции обычно длится в течение 2-3 недель, однако возможно развитие персистирующей инфекции. Герпесвирус является наиболее распространенной причиной хронического конъюнктивита у кошек. У котят после тяжелой инфекции могут образовываться спайки конъюнктивы, что может дополнительно привести к хроническим проблемам, таким как чрезмерное слезотечение, кератит (в связи с ограничением движения век и третьего века) и сухой кератоконъюнктивит (вследствие непроходимости протока слезных желез). При острых инфекциях, вызванных кошачьим герпесвирусом, в дополнение к конъюнктивиту возможно образование язв на роговице. Несмотря на то, что такие язвы могут спонтанно исчезать, в 80% случаев они не проходят. При хроническом герпесвирусном кератите описано множество клинических признаков, среди которых множественный пятнистый кератит, дендритный кератит (рис. 5), стромальный кератит (рис. 6), омертвение роговицы (рис. 7), эозинофильный кератит и сухой кератоконъюнктивит.
Рисунок 5. Множественные дендритные язвы роговицы, Рисунок 6. Хронический стромальный кератит при герпесвирусной инфекции у кошки.
Рисунок 7. Герпесвирусная инфекция у кошки. Диагноз. Диагноз ставится на основании иммунофлуоресцентного исследования или путем выделения ДНК вируса методом ПЦР из мазков с ротоглотки или конъюнктивы. Сразу же после взятия мазка, материал помещается в транспортную среду и направляется в лабораторию. Лечение. Конъюнктивит у кошек, вызванный вирусом, с трудом поддается лечению, к тому же назначение эффективных антивирусных препаратов не всегда доступно с финансовой точки зрения для владельца животного. Трифлуоротимидин, идоксуридин, видарабин, бромвинилдиоксиридин, ацикловир – вот ряд препаратов (в порядке уменьшения эффективности), активность которых против герпесвируса кошек доказана in vitro. Широко доступный Ацикловир имеет весьма ограниченную эффективность против FHV, хотя терапия может оказать некоторый эффект, если этот препарат используется в сочетании с человеческим интерфероном. В последнее время оральный L-лизин стал популярен для лечения хронических форм герпесвирусной инфекции. Препарат подавляет репликацию вируса in vitro, но только при низкой концентрации аргинина. В связи с этим будет ли терапия эффективной in vivo неизвестно. Хламидиоз (Chlamydophila) Chlamydophila felis является частой причиной острого конъюнктивита у кошек не только в Ростовской области, но и на территории всей страны. По статистическим данным у кошек с острым конъюнктивитом Ch. felis можно выделить у каждой третьей кошки, а при хроническом конъюнктивите – у 18% животных. Хламидия вызывает конъюнктивит, который может персистировать довольно длительное время (несколько недель и более), особенно, если в доме содержится несколько кошек. В этом случае инфекция передается от одной кошки другой «по кругу». Эпидемиология и клинические особенности. Наиболее часто Ch. felis вызывает конъюнктивит у молодых кошек (от 5 недель до 9 месяцев), хотя может поражать и взрослых животных. Возбудитель относится к внутриклеточным бактериям, которые размножаются в цитоплазме эпителиальных клеток конъюнктивы. В экспериментальной инфекции клинические признаки развиваются спустя 3 дня после заражения. Вначале заболевание, как правило, характеризуется односторонним серозным конъюнктивитом с блефароспазмом, но в конечном итоге развивается двусторонний конъюнктивит (рис.8 ), гиперемия конъюнктивы и хемоз. Изъязвления роговицы не характерны. Со временем характер истечений может меняться от серозного до слизисто-гнойного.
Рисунок 8. Острый хламидиоз у молодой кошки. Зачастую у кошек не наблюдается признаков системного заболевания, однако иногда можно наблюдать поражение верхних дыхательных путей (чихание и выделения из носа) и желудочно-кишечного тракта. Кошка при этом обычно остается активной и отзывчивой. Известно, что конъюнктивальные изменения сопровождаются выделениями из урогенитального и желудочно-кишечного тракта. Обычно это не сопровождается яркими клиническими признаками. Редко могут быть приступы рвоты и/или диареи. Важно понимать, что выделения из урогенитального и желудочно-кишечного тракта могут быть источником инфекции для других кошек, особенно если они пользуются одним туалетом. Некоторые кошки становятся постоянными носителями инфекции, при этом заболевание у них протекает бессимптомно. Такие животные становятся постоянным источником инфекции. Лечение больных кошек направлено на снижение тяжести и сокращение длительности заболевания. Диагноз. Соскоб с конъюнктивы, полученный под местной анестезией и окрашенный по Гимзе, может выявить внутриклеточные тельца включения, что позволяет быстро поставить диагноз. Однако, это должно быть выполнено только в начале инфекции (в первые 4-7 дней), а интерпретация может быть затруднена, если врач не имеет подобного опыта. Иммунофлуоресцентное окрашивание с целью выявления хламидийного антигена – очень чувствительный тест, способный улавливать одну инфицированную клетку в образце. Тем не менее, для получения объективного результата требуется хороший соскоб с достаточным количеством материала, а тампон должен быть отправлен в лабораторию в транспортной среде максимально быстро. Если перед этим использовался флуоресцеин, то он может препятствовать проведению такого лабораторного исследования. Возможно проведение серологических тестов. Поскольку около 9% здоровых кошек имеют антитела к хламидиям, необходимо проведение исследований парных сывороток с интервалом в 4 недели, что ограничивает «полезность» такого тестирования. Определение ДНК хламидий в конъюнктивальном мазке с использованием ПЦР стало широкодоступно и стало преобладающей диагностической методикой для постановки диагноза. Теоретически, это, безусловно, наиболее чувствительный анализ для хламидийных инфекций. Кроме того, поскольку ДНК является чрезвычайно стабильной, транспортные проблемы (транспортная среда, скорость доставки материала в лабораторию) отпадают, что облегчает работу врача и лаборатории. Однако, точно не известно насколько долго сохраняется ДНК хламидий на конъюнктиве после клинического выздоровления. В связи с этим мы рекомендуем проводить тест на эффективность лечения не ранее чем через 3 недели после окончания терапии. Лечение. Препаратами выбора при хламидийной инфекции являются антибиотики тетрациклинового ряда. И местное, и системное лечение эффективны при использовании антибиотиков в течение достаточного периода времени, хотя клинические испытания показали, что лечение с системным подходом более эффективно в отношении ликвидации инфекционного агента и достижения разрешения клинически проявляющегося заболевания. Кроме того, частое применение местных мазей в течение длительного времени плохо переносится кошками. Системная терапия доксициклином является достаточно эффективной. Крайне важно, чтобы осуществлялось лечение сразу всех кошек, обитающих в одном помещении (доме, квартире), независимо здоровы они клинически или нет. Это необходимо для того, чтобы предотвратить передачу возбудителя от одной кошки другой, так сказать, разорвать порочный круг. В дополнение к системной терапии одновременно применяются мази хлортетрациклина (три раза в день), хотя это не является критичным условием, и решение принимается врачом исходя из конкретного случая. У беременных кошек и молодых котят рекомендуется проводить лечение тетрациклиновой мазью, назначая ее длинными курсами, чтобы уменьшить риск воздействия системных препаратов тетрациклина на развитие костей и зубов. Однако такое негативное влияние никогда не было описано у животных. Вакцинация. Вакцины, полученные из клеточных культур, обеспечивают защиту животных от основных клинических признаков болезни, хотя они не гарантируют заражение или предотвращение носительства. Активный иммунитет сохраняется в течение 1 года. Вероятность заражения человека хламидиозом от больной кошки низкая, хотя в литературе были описаны такие случаи. В связи с этим имеет смысл рекомендовать простые меры предосторожности и соблюдать правила гигиены (мытье рук, регулярная очистка кошачьего туалета с обработкой дез. средствами). Риск передачи хламидиоза, по-видимому, больше актуален для людей со слабым иммунитетом. Микоплазмоз (Mycoplasma) Микоплазмы M. felis andM. gatae – нормальные обитатели конъюнктивы у кошек, хотя есть мнение, что они являются первичными патогенами. Экспериментальное заражение кошек М. felis, как сообщается в некоторых источниках, вызывает заболевание у молодых кошек, что не подтверждается при использовании других штаммов. Вполне вероятно, что они не являются первичными патогенами, но могут вызвать заболевание в сочетании с хламидиями и герпесвирусом, а также у кошек с ослабленным иммунитетом. Микоплазмоз, как правило, не является основной причиной хронического конъюнктивита. ДАКРИОЦИСТИТ (Воспаление слезного мешка) Воспаление носослезной системы чаще всего происходит в результате попадания инородного тела и развития вторичной бактериальной инфекции. Типичная картина: обильное слизисто-гнойное одностороннее выделение из глаз, наблюдается небольшая болезненность, антибактериальное лечение не эффективно. В этом случае для удаления инородного тела проводится катетеризация с промывкой носослезного канала. УВЕИТ И РЕТИНИТ Воспаление увеального тракта, как правило, подразделяется на передний увеит (с участием радужной оболочки и цилиарного тела), промежуточный увеит (с вовлечением в воспалительный процесс ресничного тела и цилиарного тела) и задний увеит (собственно сосудистая оболочка глаза). Это весьма полезная клиническая классификация, поскольку каждый из трех видов увеитов протекает с разными признаками. Однако, поскольку эти анатомические структуры являются смежными, воспаление или инфекция могут затрагивать их все в различной степени. Передний увеит проявляется в виде болезненных красных глаз, но, в отличие от конъюнктивита, всегда присутствуют признаки внутриглазного заболевания (см. схему 2). Зрение может быть нарушено, хотя животное редко становится полностью слепым, в отличие от случаев с глаукомой. Отмечают следующие симптомы: эписклеральная гиперемия, отек роговицы, миоз и отечная или гиперемированная радужная оболочка. Отек всегда присутствует, но его трудно оценить без щелевой лампы. Передняя камера зачастую небольшая, а внутриглазное давление низкое, хотя это практически невозможно определить без тонометра. Могут присутствовать гифема (кровотечение в переднюю камеру глаза, пространство между роговицей и радужкой) или гипопион (hypopyon) — скопление гноя в передней камере глаза, непосредственно перед радужкой. Поскольку болезнь переходит в хроническую форму, радужная оболочка становится темной, а болезненность притупляется. Воспаление может затрагивать эндотелий роговицы, где с помощью прямого освещения можно увидеть кератиновый осадок. Могут развиться передние и задние синехии (спайки радужной оболочки роговицы и хрусталика соответственно), а также вторичная катаракта. Промежуточный увеит Промежуточный увеит может приводить к образованию в стекловидном теле продуктов воспаления, которые заметны сзади и по краям зрачка и визуально похожи «снежную насыпь» (рис. 20). Задний увеит (хориоретинит Задний увеит практически всегда распространяется на сетчатку, поэтому более точным названием заболевания является хориоретинит. Поскольку здесь отсутствуют болевые рецепторы, воспаление является безболезненным и, следовательно, может остаться незамеченным в ветеринарной практике, за исключением тех случаев, когда болезнь достаточно серьезно влияет на зрение пациента или присутствует острое воспаление других смежных структур. Различают активный и неактивный хориоретинит. Дифференцировать эти две формы довольно просто. При активном хориоретините воспалительные клетки накапливаются и проявляются в виде серого фокального помутнения напротив глазного дна. В более тяжелых случаях может развиваться субретинальный отек, создавая локальные зоны отслойки сетчатки. Это проявляется в виде ограниченных поражений, над которыми можно увидеть поверхностные меняющие свое направление кровеносные сосуды сетчатки. Подлежащий тапетум выглядит гипорефлективно. Если воспаление прогрессирует, площадь отслоившейся сетчатки может увеличиться. В результате острого воспаления может возникнуть кровотечение (субретинальное, интраретинальное, преретинальное или кровотечение может локализоваться в стекловидном теле). Продукты воспаления могут также накапливаться в стекловидном теле, давая эффект локальной или генерализованной туманности на глазном дне (см. рис 11a). Это может затруднить осмотр глазного дна при офтальмоскопии. При неактивном хориоретините гиперрефлективные поражения видны напротив дна (см. рис 11b). В этих местах тапетум гиперрефлективный в результате дегенерации вышележащей сетчатки. В отличие от наследственной генерализованной прогрессивной атрофии сетчатки, пострадавшие участки фокальные и расположены не симметрично. Подлежащий пигментный эпителий сетчатки может гипертрофироваться и продуцировать пигмент в пораженных областях. Диагностический план при увеите и хориоретините По большей части передний увеит опосредован агрессивным иммунным ответом, определяющим развитие внутриглазной патологии. Поэтому наряду с лечением, направленным на устранение этиологического фактора, показано симптоматическая терапия с местным использованием кортикостероидов и атропина. Важно выбрать препарат, обладающий хорошей проникающей способностью, например, капли ацетата преднизолона (3-6 раза в день, постепенно снижая дозировку). Однако, если присутствуют язвы роговицы, то применения кортикостероидов (как местных, так и системных) следует избегать. В таких случаях можно использовать нестероидные противовоспалительные средства, такие как кеторолак (применяется местно 3-6 раз в день), карпрофен и другие. Таблица 2. Дифференциальная диагностика увеита
Схема 4. Диагностический план при увеитах
Инфекционный увеит у собак. Вирусные заболевания Аденовирус собак I типа (CAV-1) вызывает острый передний увеит с отеком роговицы (рис. 9), который обычно самостоятельно проходят в течение недели. Благодаря вакцинации аденовироз у собак в настоящее время встречается не так часто. В некоторых случаях живая аттенуированная вакцина с аденовирусом-1 иногда вызываля увеиты, поэтому сейчас для вакцинации собак используют живую вакцину с аденовирусом 2 типа, которая обеспецивает иммунитет против адновироза 1 и 2 типа.
Рисунок 9. Острый передний увеит с отеком роговицы и эписклеральной гиперемией Герпесвирус собак вызывает смертельную неонатальную болезнь у новорожденных щенков, характеризующуюся помимо системных клинических признаков тяжелым передним увеитом и хориоретинитом. Вирус чумы плотоядных вызывает ритинохороидит, который обычно не приводит к слепоте. Вирус может также поражать непосредственно зрительный нерв, вызывая неврит зрительного нерва, который проявляется внезапной слепотой на один или два глаза. Спектр бактерий, способных вызвать передний увеит, достаточно широкий. Как правило, заболевание локализуется на месте проникающей травмы роговицы. Так, травмы, наносимые кошками (когтями) могут осложняться развитием бактерий Pasteurella sрр. Лечение включает использование эффективных антибактериальных и симптоматических средств. Для обеспечения терапевтической концентрации антибактериальных средств широкого спектра действия в передней камере необходимо использовать препараты с хорошей проникающей способностью, например раствор хлорамфеникола (капли). Возможно использование системных антибиотиков. Любой септический процесс может привести к развитию переднего увеита или хориоретинита. При подозрении на сепсис в дополнение к симптоматической терапии при переднем увеите показано применение системных антибиотиков. Бруцеллез. Brucella canis чаще всего ассоциирована с эпидидимитом у кобелей и абортами / мертворождением у сук. Тем не менее, бруцеллы могут поражать и другие ткани, в том числе и глаза, в результате чего периодически увеит. Боррелиоз. Borrelia – это спирохета, вызывающая болезнь Лайма у людей и собак (редкое заболевание на территории РФ). В результате этого заболевания у собак может развиваться увеит. Лептоспироз. Leptospirainterrogansis – спирохета, которая вызывает заболевание у человека и собак, редко у кошек. Известны несколько сероваров. Клинически лептоспироз может проявляться как острафия инфекция, приводящая к смерти, так и хроническое или субклиническое заболевание. Все формы заболевания могут сопровождаться увеитом. Риккетсиозы Эрлихиоз. Ehrlichiacanis иE. platys наряду с системными признаками болезни вызывают симптомы офтальмологических заболеваний. Острые инфекции, вызванные E. canis, могут сопровождаться острым конъюнктивитом, субконъюнктивальным кровотечением, передним увеитом и кровоизлияниями на сетчатки. Е. canis может вызвать хроническое заболевание, которое можно встретить на территории России и у завезенных из других стран собак. Помимо основных симптомов заболевания, моноклональная гипергаммаглобулинемия может вызвать синдром повышенной вязкости, конъюнктивальную и эписклеральную гиперемию (рис.10), гифему, передний увеит, внутриглазное кровотечение или кровоизлияния на сетчатке глаза, а также отслоение сетчатки.
Рисунок 10. Хронический эрлихиоз у Лабрадора. Собака из Сардинии, завезена в Англию 2 года назад. Другие риккетсии: Пятнистая лихорадка Скалистых гор (вызванная Rickettsia rickettsii) регистрируется в США и Южной Америке. Аналогичное заболевание – средиземноморская пятнистая лихорадка (R. conorii) является эндемическим заболеванием в большинстве стран Африки и Средиземноморья. Признаки в острую фазу заболевания аналогичны тем, которые регистрируются при эрлихиозе, вызванном Ehrlichia canis. В отличие от эрлихиоза, указанные заболевания не переходят в хроническую форму, в связи с этим вряд ли могут быть обнаружены на территории России. Заболевания, вызванные Neorickettsia helminthoeca, регистрируются на западном побережье США. Это острое заболевание, характеризующееся лихорадкой, депрессией, отсутствием аппетита, слизисто-гнойными истечениями из глаз и серозными выделения из носа. Хорошо поддается лечению тетрациклинами. Грибковые инфекции в ряде стран являются причиной переднего или заднего увеита, в связи с этим могут встретиться на территории России только у завезенных животных. Токсоплазмоз и неоспороз. Токсоплазмоз возникает как у промежуточных, так и дефинитивных (окончательных) хозяев в результате поражения различных тканей и органов тахизоитами. У собак токсоплазмоз может вызвать либо мультисистемную болезнь или характеризоваться в первую очередь как неврологические заболевание. Офтальмологические признаки могут включать в себя передний увеит, хориоретинит и воспаление зрительного нерва (рис. 11). Neospora caninum вызывает подобные клинические признаки, в том числе неврологические, полимиозит, миокардит, гепатит и дерматит. Офтальмологические изменения включают хориоретинит и экстраокулярный миозит.
Рисунок 11. Острый токсоплазмоз у беспородной собаки, поступившей на осмотр в результате внезапной слепоты. Лейшманиоз. Поражения глаз при лейшманиозе характеризуются конъюнктивитом, кератитом, передним увеитом и панофтальмитом (гнойное воспаление всех тканей глазного яблока), а также потерей волос на коже в периорбитальной области (рис. 12). Хронический лейшманиоз может вызвать поликлональную гиперглобулинемию, с вытекающими последствиями – повышение вязкости.
Рисунок 12. Лейшманиоз у боксера. Хронический кератит и передний увеит. В результате миграции паразиты могут попасть в переднюю или заднюю часть глазного яблока и вызвать увеит. Toxocara canis (рис. 13) и Angiostrongylus vasorum (рис. 14) являются наиболее вероятными паразитами, вызывающих подобные поражения. Также могут вызывать увеит микрофилярии Dirofilaria immitis. Дирофиляриоз встречается у 3-30% собак в Ростовской области, Если паразит находится в передней камере, его можно легко увидеть. Фокальный гранулематозный хориоретинит может быть обнаружен в заднем сегменте (рис. 14). Поскольку мертвые личинки внутри передней камеры часто вызывают более тяжелые воспалительные реакции, чем живые, лечение основывается на хирургическом удалении паразита, а не на применении противопаразитарных препаратов.
Рисунок 13. Паразитарные кисты,
Рисунок 14. Гранулематозные поражения напротив тапетального дна у стаффордширского бультерьера Инфекционный увеит у кошек Вирусные заболевания Вирусные инфекции являются основными причинами переднего и заднего увеита в кошек. Инфекционный (вирусный) перитонит кошек (ВПК). Кошачий коронавирус является частой причиной увеита у кошек. Заболевание наиболее часто регистрируется у молодых кошек, приобретенных или проживающих в питомниках. Передний увеит является наиболее распространенным проявлением ВПК, хотя может быть вовлечен и задний сегмент. Заболевание обычно протекает симметрично. Пиогрануломатозный васкулит ослабляет гематоокулярный барьер, в результате чего и развивается увеит. У кошек отмечают дискомфорт, эписклеральную гиперемию, гипопион или гифему (Рис. 15). Однако, описанные клинические признаки не являются специфическими, и поставить на их основании диагноз «инфекционный перитонит», конечно же, нельзя. Симптоматическое лечение переднего увеита обеспечит комфорт животному, но не приведет к выздоровлению. В заднем сегменте коронавирус вызывает пиогрануломатозный хориоретинит, иногда с обширными периваскулярными излияниями и васкулитом (рис.16 и 17). Кровоизлияния на сетчатке и субретинальный отек – неспецифичные признаки активного хориоретинита. Синдром гипервязкости, связанный с инфекционным перитонитом, может вызвать утолщение и извилистость кровеносных сосудов сетчатки.
Рисунок 15. Активный хронический передний увеит у кошки с инфекционном перитонитом.
Рисунок 16. Инфекционный перитонит. Пиогрануломатозный периваскулярный выпот заметен вокруг
Рисунок 17. Васкулит, ассоциированный с вирусным перитонитом кошек. (Фото Dr Sheila Crispin) Вирусный лейкоз кошек. Вирус лейкоза кошек (ВЛК, FeLV), вызывающий лимфому, может поражать любые структуры глаза, но наиболее часто регистрируется изменения в переднем сегменте. Лимфома может выглядеть как вещество фокального переднего увеита или быть похожей на инфильтрирующие поражения. Хронический передний увеит обычно наблюдается при опухоли. Если опухолевые клетки проникают в радужно-роговичный дренажный угол или при тяжелом течении развивается воспаление, то может развиться вторичная глаукома. В некоторых случаях могут развиваться изменения заднего сегмента, в том числе помутнение стекловидного тела, опухолевая инфильтрация глазного дна, кровоизлияния на сетчатке, ее отслоение . Анемия и тромбоцитопения, вызванные лейкозом, могут вызвать бледность поверхностных кровяных сосудов сетчатки, гифему (рис. 18) или кровотечения в заднем сегменте. Инфильтрация опухолевых клеток в латеральный и медиальный цилиарные нервы, иннервирующие констрикторы радужной оболочки, может привести к статической анизокории (при поражении обоих нервов) или нарушению расширения зрачка (если поражен только один нерв).
Рисунок 18. Двусторонняя гифема и передний увеит у кошки, Вирусный иммунодефицит кошек. Вирус иммунодефицита кошек (ВИК, FIV), может вызвать острый, рецидивирующий или хронический передний увеит (Рис. 19). В основе патогенеза лежит осаждение иммунных комплексов или непосредственная локализация вируса в переднем увеальном тракте. На более поздних стадиях, когда происходит иммуносупрессия, возможно присоединение вторичных инфекций. По крайней мере, у людей с ВИЧ-инфекцией происходит именно так, поэтому есть основание предполагать аналогичное развитие событий и у кошек. Описаны случаи, когда у кошек, инфицированных вирусом иммунодефицита, развивается промежуточный увеит (Рис. 20).
Рисунок 19. Двусторонний передний увеит у кошки с вирусным иммунодефицитом.
Рисунок 20. Промежуточный увеит с образованием воспалительного преципитата в стекловидном теле, Бактериальные заболевания Проникающие травмы роговицы, возникающие, как правило, от когтей, являются частой причиной увеита у кошку. В таких случаях вполне вероятно контаминация поврежденных тканей бактериями (чаще всего Pasteurella sрр.). Симптоматическое лечение увеитов плюс назначение антибактериальных средств, как правило, приводят к хорошим результатам. Toxoplasma gondi. Cерологические исследования показывают, что токсоплазмоз широко распространен у кошек – дифинитивного хозяина T. gondi, но клинические признаки заболевания проявляются очень редко. Если они все же возникают, поражаются чуть ли не все органы и системы организма. Неврологические симптомы встречаются реже, чем у собак. Увеит, вызванный патогенными грибами, иногда можно встретить у завезенных из других стран кошек или у животных с иммуносупрессией. Среди грибов, способных вызвать увеит, необходимо в первую очередь отметить Cryptococcus, Histoplasma и Blastomyces.
Рисунок 21. Активный хориоретинит у кошки при криптококкозе. Субретинальные и интраретинальные кровоизлеяния,
Рисунок 22. Хронические грануломатозные поражения дна у кошки при криптококкозе ВОСПАЛЕНИЕ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА Воспаление зрительного нерва проявляется сначало в виде внезапной слепоты, которая может быть односторонней или двусторонней. Зрачки расширены, реакция зрачков на свет отсутствует или слабая. То, что увидит ветврач при офтальмоскопии зависит от наличия или отсутствия воспаления зрительного нерва. Если нерв воспален, диск зрительного нерва будет припухшим и гиперемированным, могут быть области с кровотечением. Продукты воспаления в стекловидном теле могут ухудшить осмотр диска зрительного нерва (рис. 11). Однако, если зрительный нерв не затронут, дно будет выглядеть нормальным. Воспаление зрительного нерва возникает при некоторых инфекционных заболеваниях: чума плотоядных, токсоплазмоз и иммунодефицит кошек. Неинфекционные причины включают в себя местные или отдаленные неоплазии. Во многих случаях, неврит является идиопатическим. Здоровья Вам и Вашим питомцам!  Имея практически неограниченные возможности, мы все |
