Панкреатит у собак, острый и хронический, симптомы, лечение

Панкреатит у собак, острый и хронический, симптомы, лечение

Многие заболевания домашних животных возникают в результате неправильного режима и рациона кормления. Тяжело перевариваемые каши на жирных костных бульонах, лакомые кусочки с хозяйского стола, готовые корма низкого качества, неконтролируемый объём пищи при малой двигательной активности способствуют возникновению ожирения у собак. В результате нарушается функционирование органов, обеспечивающих нормальное пищеварение, что приводит к тяжёлым заболеваниям питомцев.

Поджелудочная железа у собак

В организме собаки насчитывается семь различных желёз, поджелудочная — одна из главных, функционально необходимая для обеспечения жизненной энергией животного. Вырабатываемые ею ферменты способствуют перевариванию пищи. В эндокринной системе она синтезирует инсулин, гормон, который контролирует уровень глюкозы в крови для правильного обмена веществ в клетках и тканях.

Панкреатит (лат.— греч. pancreat + itis) — воспаление железистых тканей, которое влияет на процесс выработки поджелудочного сока. Воспалительный процесс вызывает сужение протоков железы для прохождения расщепляющих пищу ферментов в двенадцатиперстную кишку, недостаточное их количество отрицательно влияет на систему желудочно-кишечного тракта.

При этом образуется застой энзимов (ферментов, ускоряющих обмен веществ) в самой железе, их накопление и активация приводит к саморазрушению её тканей, провоцирует выброс образовавшихся токсинов в кровоток, наносит вред другим внутренним органам.

По скорости накопления симптомов воспаления и длительности его протекания панкреатит разделяется на острый и хронический

Острое воспаление поджелудочной железы у собак: симптомы, лечение

Панкреатит в острой форме возникает внезапно, воспалительный процесс у собак может быть вызван недоброкачественными кормами, перееданием жирной пищи, интоксикацией организма, вызванной воздействием химикатов и лекарств, попаданием в желудок ядовитых веществ.

Начальные признаки панкреатита у собак имеют сходство с обычными расстройствами кишечника или отравлениями, потом по мере их накопления наступает резкое ухудшение.

• Испытывая боль, собака беспокойно мечется, повизгивая.
• Не проявляет интереса к еде, но жадно лакает воду.
• Частые рвотные позывы до и после кормления.
• Слизистая пасти высыхает, наступает обезвоживание.
• Лихорадочное состояние.
• Возникает сильный кожный зуд.

Хронический панкреатит у собаки: симптомы

Возникает как осложнение от перенесённых инфекционных заболеваний, свойственных собакам, хронических заболеваний внутренних органов, заражений их круглыми или плоскими червями, паразитирующими в кишечнике и печени.

Также вызывают хроническую форму панкреатита у собак врождённые изменения структуры ткани железы, травматические её повреждения, частые обострения острой формы панкреатита​.

Хронический панкреатит долгое время проходит без настораживающих признаков заболевания, со временем появляются характерные симптомы затянувшегося воспаления.

• Собака становится вялая, большую часть времени лежит, неохотно идёт на прогулку.
• Ест мало, иногда не притрагивается к еде, срыгивает пищу.
• Нарушения мочеиспускания, недержание мочи.
• Заметно резкое снижение веса, шерсть тусклая, появляется дрожь в конечностях.
• Меняется консистенция испражнений.
• Тонус живота напряжён, живот раздут от газов.

Панкреатит острый и хронический: лечение

Устанавливает точный диагноз ветеринарный врач. При клиническом обследовании рассматриваются симптомы и лечение панкреатита у собак, проводится пальпация околопупочной области брюшной полости, берутся необходимые анализы (кровь, моча, кал), делают УЗИ и рентгеновский снимок. Иногда дополнительно требуются гастроскопия, биопсия.

Дальнейшее лечение панкреатита в домашних условиях проводится по результатам полного обследования. Выявленные причины заболевания показывают чем лечить поджелудочную у собаки.

При остром панкреатите или обострении хронической формы назначают подкожные уколы препаратами, устраняющими болевой эффект ; снимающими спазмы протоков железы ; дают таблетки останавливающие рвоту. Обезвоженному животному ставят капельницы с хлоридом натрия (физраствором) для восполнения водно-солевого баланса. Все лекарственные средства принимают в дозировках​, назначенных ветеринаром,​ строго по инструкции.

Лечение воспаления поджелудочной, диагностированное как осложнение, надлежит начинать с терапевтического лечения возможной инфекции, заболеваний внутренних органов, дополняя перечисленные препараты инъекциями с антибиотиками.

Может ли собака умереть от панкреатита? Запущенная на определённой стадии лечения болезнь вызывает панкреонекроз у собак, патологический процесс проходит поэтапно: последовательная деформация тканей поджелудочной железы и медленное их отмирание. В организме собаки нарушается энергетический и химический процессы обмена веществ, что приводит к гибели.

Диета: режим, рацион кормления собак при панкреатите

Независимо от установленной формы панкреатита животному назначается:

Лечебное голодание 1−3 дня, при этом поить собаку каждый час небольшими (1−2 ложки) порциями.

Постепенно вводится дробное (5−6 раз в течение дня) диетическое питание через равные промежутки времени (2−3 часа).

Привычные собаке сухие корма заменяют специальными, лечебными, обогащёнными витаминами или временно переходят на другой рацион.

При натуральном кормлении готовят каши без бульона, дают отварную грудку птицы или рыбу в измельчённом виде, пюре из зелёных овощей, моркови, нежирный творог.

Осложнения, последствия, профилактика

Возможны следующие осложнения: воспаление в брюшной полости (перитонит), развитие сахарного диабета, ослабление сердечной мышцы, одышка, затруднённое дыхание.

Хроническая форма может вызывать обострения заболевания и сохраняться у животного всю жизнь. Возникает уязвимость слизистой оболочки кишечника к различным инфекциям. Возможны язвенные или опухолевые (псевдокиста) новообразования в железистых тканях поджелудочной, для удаления поражённых участков железы потребуется оперативное вмешательство.

Для профилактики требуется соблюдать состав и нормы питания: свежее мелко порезанное нежирное мясо или субпродукты (говяжья печень, сердце), каши из круп на постном бульоне с добавлением овощей, творог, яйца и другие низкоуглеводные продукты. Собака должна получать необходимые для здоровья витамины, положенные прививки, следует увеличить число и длительность прогулок. Также нужно регулярно проводить медицинский осмотр питомца для своевременного выявления возможных рецидивов.

Панкреатит у йоркширских терьеров: симптомы, лечение, кормление

Некоторые породы собак с рождения имеют высокую вероятность возникновения панкреатита на уровне генетической наследственности. У собак породы йоркширский терьер уязвимая пищеварительная система, нарушения подобранного рациона провоцируют воспаление поджелудочной железы в возрасте 4−5 лет.

Высококалорийная пища, излишний вес, злоупотребление пакетированными кормами, непродуманный переход от одного вида кормления к другому, лекарственные и пищевые отравления приводят к острому панкреатиту у йорков.

Основными симптомами заболевания считаются: резкая смена поведения, непроизвольная рвота после кормления, внезапно начавшаяся обильная линька, частые изменения испражнений от поноса к запорам.

Диагностику проводят в ветеринарной клинике, где делают клинические и биохимические анализы (каловые массы, кровь, моча), рентген и ультразвуковые исследования.

Терапевтическое лечение начинают с ввода инъекций для устранения болевого синдрома и поддерживающих организм витаминов; дают противорвотные таблетки (в оболочке), другие необходимые лекарственные средства, назначается порционный режим приёма пищи и питья.

В восстановительный период следует выполнять данные ветврачом указания, особенно в правилах кормления: исключить сырое мясо и субпродукты; запрещено кормить смешанной пищей, следует использовать специальные корма для йоркширских терьеров, включая лечебные.

Возникновение заболевания у щенков

Предрасположенность к заболеванию у щенков может передаваться по наследственной линии, от перенёсших гепатит взрослых родителей. Приобретённый панкреатит у щенков (старше 6 месяцев) возможен после перенесённого инфекционного или вирусного заболевания, повлиявшего на работу внутренних органов.

Острая форма панкреатита может быть вызвана бессистемным и бесконтрольным кормлением щенка — растолстевшие сверх меры, они уязвимы для заболевания. Нельзя давать пищу, приготовленную для взрослых собак, она трудно переваривается их пищеварительной системой, бедна необходимыми витаминами.

При первых симптомах нездоровья щенков (рвота, сильный понос, лихорадочное состояние) необходимо обратиться в ветлечебницу. Осмотры специалистов, анализы (крови, мочи, кала), УЗИ позволят поставить правильный диагноз, оказать первую помощь обезболивающими, противодиарейными препаратами, назначить нужное терапевтическое лечение.

Неокрепший организм щенка тяжело переносит острую форму панкреатита, вероятность перехода в хроническую форму очень велика. Поэтому так важно следовать всем рекомендациям реабилитационного периода: соблюдать диетическое кормление, используя специальные корма и продукты для щенков, делать все необходимые прививки, давать нужные для роста витамины и минералы.

Панкреатит у собак

Анамнез и физикальное обследование полезны для диагностики панкреатита, но не настолько, как нам бы этого хотелось. Известно, что панкреатит часто встречается у шнауцеров и йоркширских терьеров, однако у этих пород возникает много других болезней, вызывающих рвоту, а панкреатит можно обнаружить у собак любых пород. Считается, что в классическом случае панкреатит у собак впервые проявляется острой рвотой и анорексией. Часто имеется боль в животе, но во время физикального обследования ее легко пропустить, изредка наблюдается повышение температуры тела. Однако в последнее время мы встречаем все больше и больше «атипичных» случаев – до такой степени, что многие ветеринарные врачи в шутку говорят, что уже не знают, каким является «типичный» случай панкреатита у собак. В частности, речь идет о случаях тяжелого заболевания, которое впервые проявляется в форме шока из-за синдрома системного воспалительного ответа (его обычно называли септическим шоком, пока не было обнаружено возникновение данного явления при любой причине массивного воспаления); такие пациенты могут внезапно погибнуть. Мы также встречаем все больше собак с острым панкреатитом, впервые проявляющимся как острый септический живот. У некоторых из них имеются значительные скопления жидкости в брюшной полости. Если острый панкреатит связан с карциномой поджелудочной железы или вызван ею (редко), то вы можете также увидеть собаку с распространенным некрозом подкожной жировой клетчатки, вызывающим стерильные абсцессы, которые обычно болезненны и вызывают изменение цвета кожи. Большинство случаев панкреатита у собак связано с потреблением жира или с липемией, являющейся следствием диабетического кетоацидоза. Травма и лекарственные препараты также могут вызвать панкреатит у собак. Лекарственными препаратами, предположительно вызывающими панкреатит у людей и животных, являются азатиоприн, сульфонамиды, тетрациклин и бромид калия.

Клинический анализ крови часто демонстрирует воспалительную лейкограмму, однако, во-первых, это относительно неспецифический результат, который может быть обусловлен различными проблемами, и, во-вторых, не у всех животных с острым панкреатитом имеется выраженный лейкоцитоз. Дегенеративные сдвиги влево и значительную токсичность циркулирующих лейкоцитов можно обнаружить, если у пациента имеется синдром системного воспалительного ответа. Сходным образом тромбоцитопения, обусловленная ДВС-синдромом, нередко встречается у пациентов с тяжелыми поражениями. Однако у некоторых животных с клинически тяжелым панкреатитом лейкограммы абсолютно нормальные.

Биохимические параметры сыворотки не настолько полезны, как нам хотелось бы. Следует отметить, что на момент данной публикации не существует легкодоступного биохимического анализа, который давал бы хорошие положительные или отрицательные прогностические значения. Анализы активности липазы и амилазы в сыворотке малочувствительны (примерно по 50% на каждый из них, и это по самым оптимистическим оценкам) и неспецифичны для панкреатита, по-видимому, их и не следует проводить. У собак с острым панкреатитом и даже с абсцессами поджелудочной железы активность липазы в сыворотке остается нормальной. Мы также выявили собак с резко повышенной активностью липазы в сыворотке, у которых имелись инородные тела или гастрит, но не было явных признаков острого панкреатита. Липаза продуцируется слизистой оболочкой желудка собак, что объясняет непосредственное влияние воспаления или повреждения желудка на избыточную активность липазы в сыворотке. Анализ на трипсиноподобную иммунореактивность (TLI) немного более специфичен, чем анализы на амилазу и липазу, но все еще остается малочувствительным тестом (примерно 35%), поэтому он дает очень плохие прогностические значения. В нашей практике встречалось множество случаев панкреатита у собак, значения TLI в сыворотке у которых были нормальными.

Анализ на иммунореактивную панкреатическую липазу собак (т.е. cPLI или Spec cPL), по-видимому, является наиболее чувствительным (примерно 80-85%) из имеющихся тестов на панкреатит. Этот тест дает мало ложноотрицательных результатов и явно гораздо более чувствителен, чем все остальные доступные анализы крови. Реальный вопрос состоит в том, насколько он специфичен для клинически значимого заболевания, а именно для поражений поджелудочной железы, вызывающих клинические проявления заболевания, в отличие от микроскопических повреждений, которые клинически не проявляются. Основным преимуществом при отрицательном анализе на cPLI является наименьшая вероятность того, что реальной проблемой является панкреатит, поэтому в данном случае следует очень тщательно заняться выявлением у собаки экстрапанкреатического заболевания.

Обзорные рентгеновские снимки брюшной полости помогают исключить другие заболевания, которые могут имитировать острый панкреатит. Так, отсутствие признаков другого абдоминального заболевания (например, инородного тела) исключает непроходимость и сокращает перечень дифференциальных диагнозов. Иногда обнаруживаются рентгенографические признаки, специфически подтверждающие наличие острого панкреатита: раздутая петля (т.е. расширенный, заполненный воздухом сегмент) нисходящей части двенадцатиперстной кишки, отсутствие четко выраженной серозной оболочки в правом верхнем квадранте брюшной полости, латеральное смещение нисходящей части двенадцатиперстной кишки в вентродорсальной проекции, объемное образование, расположенное медиально относительно нисходящей двенадцатиперстной кишки (в вентродорсальной проекции) и/или объемное образование, располагающееся сразу же за печенью и немного ниже пилоруса (в латеральной проекции). Эти результаты значимы только в том случае, если они получены; у многих собак и кошек с острым панкреатитом эти рентгенографические признаки отсутствуют. По-видимому, наибольшее значение рентгенограмм брюшной полости состоит в том, что они помогают исключить другие заболевания, которые могут вызывать симптомы, сходные с симптомами панкреатита.

Ультрасонография брюшной полости часто выявляет аномалии, свидетельствующие о панкреатите или сопутствующие ему, а также исключает другие потенциальные причины рвоты и болей в животе у пациентов. В зависимости от опыта ультрасонографиста, чувствительность этого метода при выявлении панкреатита у собак составляет примерно 40-70%. Иногда в области поджелудочной железы может быть обнаружена вызванная панкреатитом гипоэхогенность, которая окружена гиперэхогенным жиром. В других случаях выявляют заметно утолщенную поджелудочную железу. Оба результата являются специфическими признаками панкреатита. Признаки обструкции внепеченочных желчных путей, т.е. расширенных желчных путей без увеличения желчного пузыря, также с высокой вероятностью свидетельствуют о панкреатите. Изредка мы обнаруживаем расширенные желчные пути вследствие воспалительного заболевания желчных путей, но эта причина встречается гораздо реже, чем обструкция желчных путей. Всех собак с обструкцией внепеченочных желчных путей, а также рвотой или анорексией следует считать имеющими панкреатит до тех пор, пока не будет точно доказано иное. Важно отметить, что ультрасонографическое изображение поджелудочной железы может резко измениться за несколько часов, так что повторное проведение ультрасонографии брюшной полости в тот же день возможно в случае, если при первом исследовании не было обнаружено признаков панкреатита, но подозрение на наличие данного заболевания сохраняется. Ультрасонография (при условии, что ее проводит опытный специалист) в настоящее время, по-видимому, является самым быстрым тестом с хорошей специфичностью для выявления панкреатита у собак (но не обязательно у кошек). Однако ультрасонография не идеальна: у нескольких наших пациентов с очень тяжелым панкреатитом не было выявлено ультрасонографических признаков заболевания. В настоящее время комбинация ультрасонографии брюшной полости и cPLI представляется наилучшим способом диагностики панкреатита у собак. Ультразвуковое исследование дает быстрый ответ, а невозможность обнаружить панкреатит с помощью ультразвука является хорошим основанием для проведения cPLI.

Абсцессы поджелудочной железы у собак (в отличие от кошек) всегда стерильны. Течение болезни у таких собак обычно является в большей мере хроническим и вялотекущим (например, рвота в течение месяца или дольше, небольшое снижение аппетита), чем у большинства собак с острым панкреатитом. В нашей практике встречались даже собаки, у которых абсцессы были абсолютно бессимптомными. Боли в животе могут иметься или отсутствовать. Результаты клинического анализа крови и биохимического анализа сыворотки непредсказуемы. Для постановки диагноза необходимо ультразвуковое исследование. Лечение может осуществляться посредством хирургической марсупиализации или чрескожного дренажа под контролем УЗИ.

На самом деле, никто не знает, что эффективно и что неэффективно при панкреатите у собак. Известно, что на момент данной публикации не существует ни одного хорошо спланированного проспективного стратифицированного исследования лечения панкреатита, выполненного на большом количестве пациентов, поэтому мы излагаем наше мнение на данный момент времени.

Принцип «Nil Per Os» (NPO), что буквально переводится с латинского как «ничего не давать через рот», в течение многих лет был классическим принципом лечения панкреатита. Хотя люди, больные панкреатитом, начинают принимать пищу раньше, чем мы начинаем кормить собак, необходимо помнить, что панкреатит у людей не связан с пищевым жиром и возникает из-за алкоголя, травмы, камней в желчном пузыре и мультиорганной недостаточности (MOF). Панкреатит у собак, напротив, связан с пищевым жиром, а также с хирургической травмой, если во время операции в области поджелудочной железы была использована неправильная техника ее проведения. Предварительные результаты исследования, проведенного в Австралии, показывают, что предпочтительно кормить собак с панкреатитом перорально, даже если у них продолжается рвота. Основываясь на результатах данной работы представляется целесообразным кормить собак с панкреатитом, но я рекомендую, чтобы корм содержал как можно меньше жира, и, если кормление сопровождается ухудшением общего состояния или усилением рвоты, следует прекратить его, перейдя на питание через еюностому. Начинать следует с небольших количеств корма, чтобы убедиться в том, что организм пациента способен удерживать пищу.
Жидкостная терапия критична, однако подкожное введение жидкостей явно проигрывает внутривенному введению во всех случаях, исключающих легкую форму болезни у животных. Внутривенного введения жидкостей наряду с NPO часто бывает достаточно даже для собак, у которых панкреатическая гранулема временно заблокировала общий желчный проток. Адекватное кровообращение в поджелудочной железе, по-видимому, имеет решающее значение для восстановления ее поврежденной ткани, поэтому лучше дать пациенту немного больше жидкости (чем необходимо), кроме тех случаев, когда у него имеется застойная сердечная недостаточность или олигурическая почечная недостаточность. Органы брюшной полости не являются «первыми в очереди» на получение крови, если пациент дегидратирован (таковыми являются большинство собак, попадающих в нашу клинику). У собак с ожирением и избыточным весом, как правило, являющимися следствием панкреатита, при дегидратации не обязательно снижен тургор кожи. Сходным образом у животных, испытывающих тошноту, вопреки ожиданиям саливация может быть достаточной для поддержания влажности слизистых оболочек ротовой полости даже при дегидратации. Если собака не ест и не пьет и у нее имеется рвота, то дегидратация присутствует независимо от того, насколько хорошо гидратированной она выглядит при физикальном. Единственное, о чем необходимо знать: если вы введете слишком много кристаллоидов и снизите концентрацию белков в сыворотке, то это может принести вред.

У таких пациентов следует контролировать концентрацию альбумина в сыворотке во время жидкостной терапии. Если концентрация альбумина существенно снижается, то снижается и онкотическое давление плазмы, что уменьшает эффективность перфузии на уровне капилляров. Поскольку перфузия критична при лечении собак с панкреатитом, следует знать, не упала ли концентрация альбумина в сыворотке ниже 2,0 г/дл. Наиболее частой ошибкой является введение слишком малого количества плазмы с целью значительного повышения концентрации альбумина в плазме. Помните, что половина введенного вами альбумина не останется внутри сосудов, а уйдет в экстраваскулярное пространство. Если вы собираетесь потратить деньги на введение плазмы, то после данной процедуры вы должны контролировать концентрацию альбумина в сыворотке, чтобы убедиться в том, что вы существенно повлияли на ее значения. Гетакрахмал может быть полезным, поскольку он повысит онкотическое давление плазмы крови и будет способствовать микроциркуляции у пациентов с гипопротеинемией.

Введение плазмы может быть более эффективным, чем введение гетакрахмала, поскольку плазма также восстанавливает циркулирующие ингибиторы протеазы и восполняет запасы антитромбина III (AT III), обеспечивающего лечение ДВС-синдрома. Однако это ВЕСЬМА спорный момент, поскольку в одном из ретроспективных исследований было установлено, что переливание плазмы не помогает в лечении собак с панкреатитом. Однако этому исследованию присущи проблемы, характерные для всех ретроспективных исследований.
Энтеральное питание имеет преимущества перед парентеральным питанием: оно проще, дешевле и менее опасно. В частности, при постановке диагноза «панкреатит» следует решить, нужно ли проводить диагностическую лапаротомию, поскольку в этот момент можно поставить еюностомическую трубку. В качестве альтернативного варианта можно рассмотреть постановку еюностомической трубки при лапароскопии через гастростомическую трубку и через нос (назоеюностомия). Наконец, мы используем вариант размещения назоеюностомических трубок в процессе эндоскопии. Обеспечение достаточного питания является очень важным фактором, особенно в случаях, требующих длительного лечения.

Противорвотные препараты полезны для пациентов, тошнота которых очень сильно влияет на их самочувствие. Я предпочитаю использовать данные препараты только в течение коротких периодов времени, чтобы отслеживать улучшение состояния пациента до того момента, когда противорвотные препараты ему будут уже не нужны. Однако, если у пациента возникает рвота несколько раз в день или он чувствует себя очень плохо из-за тошноты, то очень полезным может быть использование маропитанта (1 мг/кг подкожно). Также могут быть эффективными доласетрон (0,3-1,0 мг/кг 1 раз в день) и ондансетрон (0,25 мг/кг 1 раз в день).
Антагонисты H-2 рецепторов или ингибиторы протонной помпы можно использовать для лечения диспепсии: у большинства пациентов с панкреатитом довольно часто встречаются изъязвления и эрозии. Эти лекарственные средства как правило повышают эффективность противорвотных препаратов. Я предпочитаю пантопразол (1 мг/кг, внутривенно, 1 раз в день).

Антибиотики используют для предотвращения инфекции воспаленной поджелудочной железы которая считается «благодатной почвой» для инфекции, однако существует минимум доказательств того, что инфекция имеет какое-либо значение при панкреатите. Антибиотики не вредят таким пациентам, но их польза весьма спорна. Иначе обстоит дело у собак с синдромом системного воспалительного ответа (SIRS, или так называемый «септический шок»), обусловленным панкреатитом. У любой собаки с SIRS, вызванным любой причиной, риск инфекции повышен из-за тяжелого нарушения мезентериального кровообращения.

Применение кортикостероидов для лечения панкреатита ОЧЕНЬ противоречиво. Во-первых, хотя они повышают активность амилазы и липазы в сыворотке, эти ферменты не являются причиной панкреатита. Возможно, кортикостероиды могут быть полезными для лечения пациентов с синдромом системного воспалительного ответа, вызванным панкреатитом. В настоящее время есть данные, демонстрирующие целесообразность назначения физиологических доз кортикостероидов, поскольку по меньшей мере у некоторых собак с SIRS имеется относительный гипоадренализм. Это противоречивое утверждение. Если рассматривать возможность лечения панкреатита стероидами, то, по-видимому, этот вариант скорее подойдет для тяжелобольных собак, которые не отвечают на жидкостную терапию. При лечении пациента стероидами следует уведомить его владельца о неизвестной природе данной терапии. Вопрос заключается в том, могут ли стероиды быть полезными при лечении воспаления, обнаруживаемого при тяжелом панкреатите. В настоящее время имеется минимальное количество доказательств того, что противовоспалительные дозы стероидов могут быть полезными для некоторых пациентов. По крайней мере, стероиды не причинят явного вреда пациенту, и ему станет лучше (либо благодаря стероидам, либо независимо от них).

Анальгетики могут быть очень полезными для животных со значительными болями в брюшной полости. В очень тяжелых случаях весьма эффективной является инфузия фентанила с постоянной скоростью. В исключительных случаях наилучшее обезболивание обеспечивает также инфузия лидокаина и кетамина. В менее тяжелых случаях вместо этого может быть использован бупренорфин, даваемый по мере необходимости.