Препараты для лечения хпн у собак

Системный подход к лечению почечной недостаточности у кошек и собак

Гемодиализ относится к внепочечным (экстракорпоральным) методам очищения крови.
Цель метода – эвакуация из кровеносного русла токсичных продуктов обмена искусственным (внепочечным) путем и коррекция ионного состава плазмы крови.

Все биохимические процессы в организме как человека, так и животных протекают в жидкостной среде. Там же происходит и накопление уремических токсинов при нарушении функции почек.

Жидкостная среда организма (далее – «вода» – термин, используемый в сфере диализа) представлена в следующих пропорциях:

  • вода плотных тканей 40 %;
  • внутриклеточная вода 33 %;
  • интерстициальная жидкость и лимфа 12 %;
  • плазма крови 4,5 %;
  • вода хрящей 4,5 %;
  • необменная вода костей 4,5 %;
  • трансцеллюлярная вода 1,5 %.

При почечной недостаточности накопление мочевых токсинов происходит не только в крови, а во всей обменной или активной воде организма. Активная вода организма, требующая очищения, составляет 70 % массы тела (это в 10 раз больше объема крови). В случае принятия решения о проведении гемодиализа это ключевой момент при расчете его дозы.

Гидродинамически кошку или собаку можно представить как сосуд с жидкостью, разделенный множеством мембран. Обмен веществ протекает через мембраны медленно (выравнивание уремических токсинов крови и остальной жидкости занимает примерно 4 часа) и находится в большой зависимости от степени обезвоживания. В обезвоженной клетке обменные процессы проходят в разы медленнее, т.е. при наличии животного массой 10 кг с мочевиной крови 50 ммоль/литр мы имеем дело с объемом воды 7 литров с мочевиной 50 ммоль/литр, который нам надо очистить с помощью почек либо экстракорпорально (внепочечно – гемодиализ).

Именно поэтому плазмаферез неэффективен при уремической интоксикации, поскольку удаляется 30 % плазмы, это примерно 1,5 % от общей воды организма, в которой растворены токсины.

Лечение любой почечной патологии, иначе – нефропротекция, сводится к обеспечению оптимальных условий для работы пораженного органа. Если почки сохранили достаточно функциональной способности, уремия начнет снижаться сразу после устранения патологического фактора.

На момент написания этой статьи автор выделяет 8 основных критериев, без учета которых не удастся достичь оптимальных условий для почек:

  • Обезвоживание. Учитывая вышесказанное, для скорейшей детоксикации необходимо максимально гидрировать клетки и ткани, с этой целью используются гипо- и изотонические растворы, которые сразу уходят в ткани. О степени обезвоживания можно судить по кожной складке. Мы в своей практике пришли к следующей схеме борьбы с обезвоживанием – круглосуточная капельница, иногда по несколько дней. Гидрировать также необходимо клетки почек для скорейшего устранения энергетического голодания почечного эпителия (см. раздел 5). Постоянно сталкиваясь с назначением диуретиков в сторонних клиниках, можем сказать, что в 95 % случаев их назначения не оправданы. Фуросемид при ХПН – трагедия, поскольку вместо того, чтобы восстановить замедленные обменные процессы в энергетически истощенном нефроците, мы окончательно истощаем его энергетический запас. После назначения фуросемида при ХПН фильтрационная способность почек снижается всегда. «Размочить почки» (повысить диурез) без диуретиков получается почти у всех пациентов, это требует круглосуточного мониторинга и коррекции.
  • Ph плазмы. 7.35 – норма, при уремии показатель сдвигается в сторону ацидоза. Измерение этого показателя поможет вам адекватно бороться с ацидозом при расчете дозы бикарбоната. Нередки случаи, когда перекапанные бикарбонатом животные поступают к нам с алкалозом.
  • Артериальная гипертензия. Почки – орган -мишень. Как правило, у животных с почечной недостаточностью гипертония — постоянное явление, требующее обязательной коррекции. Супрессия системы РААС также обязательна. Все усилия по системной нефропротекции, не включающие в себя коррекцию АД, тщетны. Не получится восстановить ни внутрипочечное кровообращение, ни обменные процессы в органе, без контроля АД не удастся также устранить энергетическое голодание канальцевого эпителия в пораженном органе.
  • Кровообращение в почках. Увеличивая кровообращение в почке за счет увеличения одномоментного объема суммарного бассейна крови в органе, мы ускоряем обмен веществ в пораженном органе, что положительно сказывается на выздоровлении. Достигается этот эффект РААС блокаторами и спазмолитиками – каждые 4–6 часов в течение 3–4 дней.
  • Энергетическое голодание канальцевого эпителия. Клетки канальцевого эпителия обладают свойством активного транспорта, обеспечивающим перенос веществ против градиента концентрации. Данный процесс протекает с большим расходом энергии, поэтому в этих клетках находится большое число митохондрий – своеобразных клеточных «аккумуляторов» аминокислот и полисахаридов, обеспечивающих клетку энергией. Применение таких лекарств, как кетостерил, нефротект, направлено на восстановление энергетического потенциала канальцевого эпителия, что является очень важной частью общей нефропротекции. Отсюда вытекает следующая существующая проблема – сильно истощенные нефроциты не в состоянии поглотить аминокислоты, так как любой трансмембранный транспорт активен, т. е., протекает с затратой энергии, которой в клетке дефицит. Для того чтобы требуемые аминокислоты все-таки попали в истощенную клетку, требуется ускорить общий обмен веществ у животного (см. раздел 7).
  • Аутоиммунная атака на почки. Абсолютно любой патологический процесс в почке протекает с вовлечением в него иммунной системы. В ответ на него иммунитет вырабатывает иммунокомплексы (ИК), которые благодаря гидродинамической особенности потоков крови на базальной мембране почечного клубочка оседают на ней больше, чем на любом другом органе в организме. Это вызывает нарушение фильтрации и отек, что присовокупляет свое патологическое действие к общему нарушению функции органа. Иногда, даже при инфекционном процессе в почке, при применении антибактериальных препаратов необходимо назначать глюкокортикоиды в малых дозах для снятия отека мезанглия, базальной мембраны и уменьшения количества ИК. При этом стоит опасаться развития иммуносупрессии, ежедневный клинический анализ крови поможет вам контролировать ситуацию.
  • Общий обмен веществ. Мы применяем гормон роста и инсулин-глюкозную смесь (ИГС). Инсулин обладает огромным анаболическим эффектом, для ускорения обмена веществ данный препарат подходит идеально. Контролируйте состояние печени при назначении ИГС – возможны осложнения в связи с возросшей на нее нагрузкой, связанной с переработкой глюкозы. Вопрос по поводу гормона роста требует дальнейшего изучения. Иногда применение этого гормона весьма успешно, иногда нет. Он очень требователен к условиям хранения и транспортировки, кроме того, рынок наводнен подделками.
  • Гипоксия почки. Может быть вызвана как нарушением внутрипочечного кровотока (см. пункт 4), так и анемией. Пребывание животного в состоянии анемии крайне нежелательно. Необходим прием эритропоэтина и препаратов железа (при необходимости). Если в ближайшее время анемия не начинает уменьшаться, следует перелить отмытую эритроцитарную массу (R-масса) – эритроциты, отмытые от осажденных на их поверхности белков (фото 1). В противном случае всегда возникает иммунный конфликт с образованием ИК, даже при переливании одинаковой группы (см. пункт 6). Сила иммунного ответа зависит от конкретного случая, но он присутствует всегда.
Читайте также:  Девушка с собакой домашнее

Послесловие

Почти все обращения к нам по поводу ОПН или ХПН у собак и кошек происходят из сторонних клиник с большим опозданием. Большинство обращающихся к нам владельцев считают (с подачи лечащего врача) гемодиализ крайней мерой – «если все остальное не помогло». Уважаемые коллеги и владельцы животных, гемодиализ не поможет, если почки мертвы.
Гемодиализ – это средство, способное дать врачу время, чтобы полноценно осуществить необходимую нефропротекцию.

Что будет с пациентом, у которого полностью нарушилась фильтрационная способность почек, например с тотальным острым канальцевым некрозом (ОКН) при пироплазмозе? Пока мы будем восстанавливать канальцевый эпителий, а это занимает иногда до 20 дней, пациент умрет от банальной уремии на 7–8-й день, несмотря на все наши капельницы, просто не дожив до своего выздоровления.
Часто к нам поступают на «очистку» пациенты с мочевиной 90–100 и креатинином за 2500. При таких показателях уремии, как правило, в организме уже запущены необратимые каскадные процессы системной дегенерации обмена веществ и сделать что-либо бывает уже просто невозможно.

Как понять, что наша терапия неэффективна? Выполняя назначенное животному лечение, вы берете анализ крови на мочевину с креатинином и повторяете его через 24 часа. Не будьте самоуверенны, не назначайте повторную сдачу анализов через 5–7 дней, обязательно проверьте себя через сутки: правильно ли вы выполнили назначения, все ли патологические факторы учли. Проводить исследования нужно в одной лаборатории, так как разные лаборатории имеют разные погрешности измерений, а разница этих погрешностей скроет истинную суточную динамику. Если показатели растут – почка либо мертва, либо вы упустили какой-то патологический фактор.

Не нужно проводить лечение неделями, при адекватном состоянию животного назначении улучшение его состояния должно наблюдаться уже через 12 часов. Если этого не происходит, срочно надо менять тактику лечения, видимо, какой-то фактор не учтен при назначениях: Ph плазмы крови, анемия, ионный состав плазмы крови, степень обезвоживания, степень истощения, наличие инфекции (системной или мочевыводящих путей), сопутствующие заболевания и т.д.

Самые важные слова, которые должен знать врач про ХПН и именно с этой фразой он должен подходить к любому «почечнику»: ХПН – это не диагноз.

ХПН – это симптомокомплекс длительностью от 1 месяца до нескольких лет, обусловленный гибелью нефронов в почке и потерей их функции.

Причины этого симптомокомплекса (гибели нефронов) могут быть самые разные: повышенное артериальное давление, хронический пиелонефрит, гидронефроз, нефросклероз, целый ряд аутоиммунных болезней, сахарный диабет и т.д.
Иными словами, все, что приводит к гибели нефронов – истинная причина, следствием которой уже является патологический симптомокомплекс ХПН. Ищите, ищите и устраняйте патологические факторы!

Читайте также:  Температуру у собак с ушами

Системный подход к лечению ХПН и ОПН у кошек и собак

Известно расхожее выражение, что все мы состоим из воды. В сфере диализа жидкостная среда организма так и называется – вода. И у людей, и у животных в ней происходят все биохимические процессы, обеспечивающие полноценную жизнь. Здесь же накапливаются токсины, в том числе уремические, сигнализирующие о патологическом состоянии почек, почечной недостаточности.

Активная вода организма составляет 70 % массы тела. Если же рассматривать ее состав в процентных соотношениях, то в самых больших объемах представлены вода плотных тканей и внутриклеточная вода – 40 и 33 процента соответственно. Далее следует интерстициальная жидкость и лимфа – 12 %. Всего 4,5 процента приходится на долю плазмы крови, по столько же – на воду хрящей и необменную воду костей. Наконец, оставшиеся 1,5 % – трансцеллюлярная вода.

Представим живой организм в виде некой емкости. У нас получится сосуд, разделенный множеством мембран, через которые постепенно просачивается вода. Если она загрязнена, то с течением времени станет грязной жидкость во всем сосуде. Из этого наглядного примера обмена веществ понятно, что при почечной недостаточности мочевые токсины накапливаются не только и не столько в крови, но и во всей активной воде организма – и вся она требует очищения. Об этом следует помнить при расчете дозы гемодиализа. Также не стоит забывать о прямой зависимости времени выравнивания уремических токсинов крови и остальной жидкости от степени дегидратации организма: при обычных условиях процесс занимает порядка четырех часов, в обезвоженной же клетке обмен происходит значительно медленнее.

Снова рассмотрим на примере. Возьмем животное массой 20 кг с мочевиной крови 50 ммоль/литр. Из вышесказанного ясно, что такой же уровень уремической интоксикации будет иметь вся вода организма, а это порядка 14 л жидкости – и необходимо очистить весь этот объем. Очевидно, что плазмаферез, удаляющий 30 процентов плазмы, то есть всего 1,5 % от общей воды, окажется неэффективным, и должно быть принято решение о проведении гемодиализа.

Лечение любого заболевания внутренних органов должно начинаться с создания оптимальных условий, при которых они смогут полноценно выполнять свою работу. Такого же подхода требует и почечная недостаточность у кошек или собак, и, соответственно, нефропротекция. Если почки поражены незначительно, интоксикация начнет снижаться сразу после устранения патологии. Необходимо учитывать и основные факторы, без изменения которых положительные результаты окажутся под вопросом. Остановимся на них более подробно.

  • Детоксикация будет малоэффективной при обезвоживании организма , поэтому необходимо максимально быстро наполнить клетки и ткани жидкостью. Наша практика показывает, что наилучшие результаты дает внутривенное введение гипо- и изотонических растворов – капельно, круглосуточно, иногда в течение нескольких дней. Для исключения энергетического голодания канальцевого эпителия следует также проводить регидратацию клеток почек.
    Отдельно следует сказать о диуретиках. Мы постоянно слышим о том, что в других клиниках их назначают пациентам с почечной недостаточностью, в то время как в абсолютном большинстве случаев это приносит вред, а не пользу. Например, фуросемид не восстанавливает обменные процессы в нефроците, а окончательно истощает его энергетический запас, снижает фильтрационную способность. Нам удается справиться с проблемой без применения мочегонных средств. Разумеется, процесс проходит под круглосуточным наблюдением.
  • Измерение Ph плазмы необходимо при расчете дозы бикарбоната. Это поможет не только бороться с ацидозом при уремии, когда нормальный показатель (7.35) понижается, но и не допустить алкалоза при передозировке – а случаи поступления к нам «перекапанных» животных нередки.
  • Необходимы обязательный контроль и коррекция артериального давления, ведь гипертензия у пациентов с ОПН и ХПН явление практически постоянное. Обязательна и супрессия системы РААС. Без этого вся нефропротекция будет бесполезна, сохранятся проблемы и с внутрипочечным кровообращением, и с обменными процессами в органе, и с энергетическим голоданием канальцевого эпителия.
  • Улучшение кровообращения повысит успех общей нефропротекции: увеличив одномоментный объем суммарного бассейна крови в почке, мы ускорим и обмен веществ в больном органе. Добиться этого можно назначением спазмолитиков и РААС блокаторов.
  • Выгодно скажется на лечении почечной недостаточности у кошек и собак устранение энергетического голодания канальцевого эпителия . Его клетки обеспечивают перенос веществ против градиента концентрации, затрачивая на этот процесс большой объем энергии, а применение, например, кетостерила, нефротекта поможет восстановить энергетический потенциал. Следует помнить о том, что истощенные нефроциты не могут поглотить аминокислоты, и чтобы решить эту проблему, необходимо ускорить общий обмен веществ у животного.
  • При лечении острой или хронической почечной недостаточности у собак и кошек следует помнить о возможности аутоиммунной атаки на почки , ведь любой патологический процесс в организме протекает с обязательным вовлечением в него иммунитета. Вырабатываются иммунокомплексы (ИК), благодаря гидродинамической особенности потоков крови на базальной мембране почечного клубочка они оседают на ней больше, чем на любом другом органе. Это может вызвать нарушение фильтрации и отек, что ещё больше ухудшает состояние, поэтому иногда необходимо назначать глюкокортикоиды в малых дозах. Чтобы не допустить развития иммуносупрессии, необходимо держать ситуацию под постоянным контролем и ежедневно проводить клинический анализ крови.
Читайте также:  Академгородок собаки выставки предстоящие

  • Ощутимую пользу может принести ускорение общего обмена веществ . В нашей клинике мы используем для этого два препарата. Входящий в состав инсулин-глюкозной смеси гормон обладает огромным анаболическим эффектом, однако при назначении ИГС необходимо следить за состоянием печени из-за выросшей на нее нагрузки по переработке глюкозы. Также мы используем гормон роста, однако результаты его применения – иногда весьма успешные, иногда нет – требуют дальнейшего изучения. Препарат требует особых условий хранения и транспортировки, кроме того, легко попасть на подделку, которыми наводнен рынок.
  • Нарушение кровотока в почке и анемия могут стать причиной гипоксии органа . Устранить анемию поможет назначение эритропоэтина и препаратов железа. Если состояние не улучшается или улучшается очень медленно, следует перелить отмытую R-массу (эритроциты, отмытые от осажденных на их поверхности белков, во избежание иммунного конфликта с образованием ИК, который возникает всегда, даже при переливании одинаковой группы. Сила иммунного ответа зависит от конкретного случая.

Послесловие

За годы работы мы выяснили, что большинство врачей в других клиниках неверно оценивают гемодиализ, считая его крайней мерой. Владельцы, «взращенные» на этом заблуждении, приходят к нам с формулировкой «все остальное не помогло» – и почти все обращения за лечением почечной недостаточности у собак и кошек случаются с опозданием, будь то острая или хроническая формы заболевания.

Уважаемые коллеги и владельцы животных! Бесполезно очищать почки, когда они уже мертвы. Гемодиализ – не волшебное средство, спасающее пациента в последнюю секунду. Назначенный своевременно, он дает врачу необходимые часы и дни для осуществления полноценной нефропротекции.

Допустим, у пациента полностью нарушена фильтрационная способность почек, например, с тотальным ОКН при пироплазмозе. Необходимо восстановить канальцевый эпителий – процесс, зачастую длящийся 15-20 дней. Несмотря на все наши капельницы, собака или кошка может элементарно не дожить до выздоровления, умерев от банальной уремии через неделю. Между тем, к нам часто попадают животные с мочевиной 90-100 и креатинином больше 2 500. Как правило, при таком уровне интоксикации в организме нарастают необратимые процессы системной дегенерации обмена веществ – и изменить что-то бывает уже невозможно.

Существует простой способ оценки эффективности терапии при почечной недостаточности у кошек и собак. В начале лечения у животного берется анализ крови на мочевину с креатинином. Повторите исследование не через 5-7 дней, как это обычно бывает, а через сутки, тогда вы точно будете знать, правильно ли выполнены назначения, все ли патологические факторы учтены. Если показатели растут, почка либо мертва, либо вы что-то упустили. Важно проводить исследования в одной лаборатории, чтобы исключить разницу погрешности измерений, которая скроет истинную суточную динамику.

Не залечивайте животное! Когда терапия назначена правильно, улучшение состояния пациента произойдет уже через 12 часов. Если этого не случилось, значит, упущен какой-то фактор, например, неверно определены степени обезвоживания или истощения, Ph плазмы крови, не учтены анемия, наличие сопутствующей инфекции, хронические заболевания и прочее. В этом случае тактику лечения нужно срочно менять.

Хроническая почечная недостаточность у собак и кошек – не диагноз. Это обязан знать каждый врач – и с этим знанием он должен подходить к каждому нефробольному. ХПН – это синдром, обусловленный гибелью нефронов в почке, который наблюдается от нескольких месяцев до нескольких лет. Причинами этого симптомокомплекса могут быть повышенное артериальное давление, хронический пиелонефрит, гидронефроз, нефросклероз, целый ряд аутоиммунных болезней, сахарный диабет и т.д. Иными словами, любые патологические факторы, приводящие к гибели нефронов, – истинная причина, следствием которой уже является ХПН. И ваша главная задача – находить и устранять их.

Запишитесь на прием или нужна консультация?
Будем рады Вам помочь!

Оцените статью