Ветеринарная клиника доктора Шубина

г. Балаково, ул. Трнавская, д 4. тел. +7-987-356-69-05

Вы здесь

Врожденный вывих локтя

Описание и причины

Врожденный вывих локтевого сустава встречается не очень часто, у собак он составляет порядка 15% невтравматической хромоты локтя. Классификация врожденного вывиха локтя выделяет три его типа:

I тип врожденного вывиха локтя характеризуется латеральным или каудолатеральным смещением головки лучевой кости, при этом локтевая кость расположена нормально. Данный тип более характерен для молодых щенков средних и крупных пород, и ведет к умеренной деформации сустава и потери его функции. Ввиду схожести данного типа вывиха локтевого сустава с вывихом при асинхронно росте лучевой и локтевой кости, врожденное происхождение данного типа подвывиха находится под вопросом.

II тип врожденного вывиха локтя отмечается чаще всего, и включает латеральную ротацию локтевой кости совместно с подвывихом или вывихом локтевой кости, при этом может отмечаться смещение головки лучевой кости. Данный тип вывиха локтевого сустава первично поражает малые породы собак, при нем отмечается деформация конечности и тяжелая неспособность к перемещению в очень юном возрасте.

III тип врожденного вывиха локтя состоит из одновременного вывиха лучевой и локтевой костей. Данное состояние не имеет породной предрасположенности, но часто сочетается с генерализованной слабостью суставов и множественными врожденными деформациями скелета (пр. эктродактилия). III тип врожденного вывиха локтя редко подвержен лечению.

I тип врожденного вывиха локтя будет описан отдельно (вывих по причине асинхронного роста плечевой и локтевой костей), III тип врожденного вывиха локтя имеет слабое клиническое значение, поэтому, в данной статье основной упор делается на II тип врожденного вывиха локтя, а именно латеральную ротацию локтевой кости.

Синонимы: врожденный вывих локтевого сустава, врожденная мальформация локтевого сустава.

Точные причины врожденного вывиха локтя не определены. Неправильное расположение костей развивается в раннем возрасте, они не соединяются нормально и вследствие этого, не формируются конгруэнтные поверхности сустава. В возрасте около 3 месяцев, развиваются вторичные ремоделирование локтевого сустава и дегенеративные изменения (вторичный остеоартроз). Выраженность патологических изменения в основном зависит от времени (хроничности процесса). Локтевой отросток выворачивается латерально к дистальному отделу плеча, и блоковидная вырезка не контактирует с мыщелками плеча. Результатами нарушенного соотношения могут быть следующие изменения: 1. Гипоплазия и ремоделирование блоковидной вырезки и головки суставного конца; 2. Гипоплазия медиального мыщелка плеча с растягиванием медиальной коллатеральной связки и капсулы сустава; 3. Гиперплазия латерального мыщелка плеча с контрактурой латеральной части капсулы сустава и латеральной коллатеральной связки; 4. Контрактура и смещение трицепса; 5. Дегенеративные изменения суставного хряща.

Клинические признаки и диагноз

Предрасположенность к врожденному вывиху локтя II типа отмечается у собак малых пород, таких как мопс, йоркширский терьер, шелти, бостон терьер, миниатюрный пудель, пекинес, померанец, чихуахуа, кокер спаниель и английский бульдог. Поражение может быть как односторонним так и двухсторонним. Признаки врожденного вывиха локтя обычно распознаются в возрасте 3-6 недель, что совпадает с началом активного передвижения щенков. Деформацию передних конечностей при врожденном вывихе локтя, владельцы могут отмечать уже с рождения.

История болезни обычно включает неспособность животного вытянуть одну или две передние конечности и трудности с перемещением по причине фиксации локтя в согнутом состоянии. Малые породы собак переносят деформацию несколько лучше, и в некоторых случаях, могут не проявлять аномалий походки или боли.

При осмотре животного характерна согнутая в локтевом суставе конечность и внутренняя ротация предплечья (наружная ротация локтевого сустава). При двустороннем поражении, щенки поддерживают собственный вес на каудомедиальной поверхности передних конечностей. Попытка разогнуть сустав обычно не приносит успеха. Локтевой отросток локализуется на латеральной стороне конечностей, при пальпации может быть перепутан с латеральным мыщелком плеча. Состояние в этом возрасте обычно безболезненно.

При радиографическом исследовании, боковая и краниокаудальная проекции локтевого сустава выявляют латеральное смещение и ротацию локтевого отростка и различную степень контакта между локтевой костью и плечом. Головка лучевой кости обычно не контактирует с плечом, однако это может измениться с возрастом. В хронических случаях, идентифицируются признаки вторичного остеоартроза (дегенеративного заболевания сустава).

Список дифференциальных диагнозов включает гемимелию (врожденное отсутствие сегмента лучевой или локтевой костей), экстродактилию (врожденное расщепление конечности) и предшествующие переломы с нарушением сращивания конечности.

Лечение

Консервативное лечение в виде различных бандажей и шин — никак не отражается на курсе заболевания. Основу лечения врожденного вывиха локтя II типа является редукция сустава с последующей стабилизацией. Редукция и стабализация сустава должна быть проведена как можно раньше (обычно до 4 месячного возраста), чуть улучшает прогнозы в целом и замедляет формирование вторичного остеоартроза. Закрытая редукция локтевого сустава проводится только у собак с умеренными изменениями костей и мягких тканей, после репозиции сустава, он фиксируется трансартикулярной спицей проведенной с каудальной стороны локтевого отростка в плечевую кость. Трансартикулярная спица сохраняется на протяжении 10-14 дней. Также, в качестве фиксации локтевого сустава после репозиции, может быть применен модифицированный наружный фиксатор.

При невозможности провести закрытую редукцию сустава, применяется открытая операция на суставе, иногда, совместно с корректирующей остеотомией. Техники открытой редукции и стабилизации варьируют, в зависимости от тяжести патологических изменений, варианты техник могут включать латеральное высвобождение мягких тканей (включая капсулу сустава и локтевую мышцу); медиальную поддержку локтевого отростка, включая имбрикацию капсулы и поддерживающие швы; остеотомию локтевого отростка и локтевую остеотомию с транспозицией и реконструкцией сустава; перенаправление натяжения треглавой мышцы для расправления сустава. Остеотомия стабилизируется спицами Киршнера и проволокой натяжения. Выбор конкретной хирургической техники зависит от тяжести и хроничности патологического процесса.

Рисунок 1. Введение трансартикулярной спицы после закрытой редукции локтевого сустава. Источник: Small Animal Surgery (Fossum) – 4th Edition.

Хирургическая техника

Хирургическое лечение показано у собак старше 4-5 месячного возраста, или, в тех случаях, когда попытки закрытой репозиции с фиксацией не увенчались успехом. Животное располагается в дорсальном положении с подготовкой пораженной конечности от плеча до пальцев. На латеральной поверхности локтевого сустава проводится разрез кожи, начиная с латерального надмыщелкового гребня и продолжающегося дистально над латеральной поверхностью надмыщелков до проксимального участка лучевой кости. Далее, проводится разрез подкожных тканей и ретракция их медиально, для обнажения латеральной и медиальной поверхности сустава. Затем, проводится разрез мягких тканей на латеральной стороне плечелоктевого сустава (включая локтевую мышцы и капсулу сустава) для обнажения сустава и репозиции локтевой кости. При успехе репозиции, локтевая кость стабилизируется имбрикацией медиальной капсулы сустава и расположения толстого (No. 0 to No. 2) нерассасывающегося шовного материала от проксмального участка локтевой кости к мыщелкам плеча при помощи иглы или малых спиц Киршнера. Затем, проводится остеотомия локтевого отростка, проксимальный участок перемещается так, чтобы перенаправить силу натяжения треглавой мышцы на распрямленный сустав. Участок остеотомии стабилизируют спицами Киршенра и проволокой натяжения. Кожа и подкожная клетчатка закрываются рутинно.

После оперативной коррекции врожденного вывиха локтя, проводится радиографическое исследования, для оценки расположения костей и имплантов. На конечность накладывается поддерживающей бандаж на срок до 2-3 недель, который фиксирует конечность в функциональном положении. Активность, после снятия бандажа, ограничивается на срок 4-6 недель. Спицы Киршнера удаляются после заживления участка остеотомии.

Прогнозы

Врожденный вывих локтя II типа – это то заболевание, при котором ранняя репозиция сустава и его фиксация, значительно улучшает прогнозы на сохранение адекватной функции конечности. Без хирургического вмешательства, животное способно отчасти компенсировать движение за счет переноса массы на задние конечности, однако походка всегда будет аномальной. Прогнозы для восстановления удовлетворительной функции конечности – чаще благоприятны, нормальная функция сустава не возвращается к норме (несмотря на хирургическое лечение). Следует помнить, что не смотря на своевременное хирургическое лечение врожденного вывиха локтевого сустава, у животного неумолимо развиваются вторичные дегенеративные изменения в суставе.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково.

Ветеринарная клиника доктора Шубина

г. Балаково, ул. Трнавская, д 4. тел. +7-987-356-69-05

Вы здесь

Травматический вывих локтевого сустава собак и кошек

Описание и причины

Травматический вывих локтевого сустава (локтя) развивается по причине различных травм и обычно сопровождается латеральным смещением лучевой и локтевой костей относительно плеча. При вывихе локтя отмечается нарушение целостности одной или обоих коллатеральных связок (медиальной и латеральной), нормальное строение которых предотвращает патологическую подвижность костей сустава. Повреждение коллатеральных связок проявляется в виде их разрыва или отрыва от места прикрепления к кости, при значительной по тяжести травме локтя, может также отмечаться отрыв флексоров и экстензеров от места прикрепления к мыщелкам плеча. Дистальный отдел сустава смещается именно латерально ввиду анатомический особенностей строения локтевого сустава, а именно, преобладании в размерах медиального мыщелка плечевой кости. При остром развитии вывиха, может отмечаться повреждение хряща сразу на момент повреждения, при хроническом вывихе и аномальном расположении суставных поверхностей, развиваются хондромаляция, деструкция суставного хряща и вторичное дегенеративное заболевание сустава.

Клинические признаки и диагноз

Вывих локтя развивается вне зависимости от породы и возраста животного, у собак отмечается чуть чаще чем у кошек. У молодых не зрелых животных при травмах, чаще развивается переломы в области физа (пр. остеоэпифезиолиз), вывих локтевого сустава развивается чуть реже. История болезни обычно включает различные виды травм (пр. дорожно-транспортное происшествие, драки между собаками, застревание в ограде) с последующей хромотой на пораженную конечность.

Большинство собак не способны поддерживать вес на пораженной конечности, и локоть находится в согнутом состоянии, пораженная передняя конечность поджата и избыточно ротирована. Пальпация локтя может выявить отклонения нормального строения локтя, а именно выступающую головку головой кости, не различимый латеральный мыщелок плеча и латеральное смещение локтевого отростка. У большинства животных отмечается выраженная боль и сопротивление к манипуляциям в суставе.

Краниокаудальная проекция локтевого сустава легко выявляет характер вывиха, латеральная проекция обычно позволяет лишь заподозрить заболевание. Также, краниокаудальная проекция способна выявить авульсионные переломы латеральных и медиальных мыщелков плеча (могут отмечаться при тяжелых травмах). При радиографическом исследовании, вывих локтя дожжен быть дифференцирован от внутрисуставных переломов и переломов Монтеджи. Ввиду того, что вывих локтя носит травматический характер, оптимально проводить рентгенологическое исследование грудной клетки.

Фото 1. Латеральный вывих локтя у кошки. Животное подобрано на улице волонтерами группы помощи бездомным животным с хромотой не опирающегося типа. После радиографического исследования в ветеринарной клиники, на латеральной проекции легко определяется вывих локтевого сустава.

Фото 2. Результаты исследования непосредственно после закрытой репозиции вывиха кошки с фото 1. Врач ветеринарной клиники допустил некоторую оплошность, не проведя радиографического исследования в ортогональной проекции ни до ни после репозиции, опираясь на стабильность сустава после манипуляций и собственный опыт.

Лечение

Лечение травматического вывиха локтевого сустава может быть как консервативным (чаще) так и оперативным. Закрытая репозиция локтя должна быть проведена как можно скорее, прогнозы на выздоровление гораздо лучше при скорейшей редукции и стабилизации локтевого сустава. Следует помнить, что ответ на вывих локтя заключается в развитии дегенеративного заболевания сустава, и для его предотвращения показано безотлагательное лечение.

Закрытая репозиция

В большинстве свежих (несколько дней) случаев травматического вывиха локтевого сустава, репозиция и стабилизация локтя достигается посредством закрытых манипуляций. Однако, у собак с авульсионными переломами мыщелков, больший успех в репозиции и стабилизации локтевого сустава может быть достигнут при использовании хирургических методов. Для проведения закрытой репозиции, должна быть создана определенная степень мышечной релаксации посредством соответствующего анестезиологического пособия и некоторых манипуляций. Репозиция вывиха у собак может быть облегчена при предварительном подвешивании животного за больную конечность в наркозе и использовании массы тела для дистракции сустава и улучшения мышечной релаксации.

Целью закрытой редукции является возвращение нормального расположения локтевого отростка между мыщелками плечевой кости. Животное располагается в латеральном положении, пораженная конечность находится сверху. Локтевой сустав находится в согнутом положении (порядка 100 гр.), затем проводится ротация предплечья внутрь. После того как локтевой отросток проскальзывает через латеральный мыщелок, локтевой сустав слегка распрямляется,предплечье во время манипуляции подвергается абдукции и наружной ротации, в то же время на головку лучевой кости производится медиальное давление. После репозиции локтя, проводится оценка целостности коллатеральных связок посредством одновременного сгибания локтя и пальцев на 90. гр и ротации пальцев латерально и медиально.

При интактной латеральной коллатеральной связке, лапа (пальцы) могут быть ротированы на 70 гр., при их разрыве угол ротации значительно увеличивается (до 140 гр.). При интактной медиальной коллатеральной связке, угол ротации пальцев составляет 45 гр., при разрыве – лапа может быть ротирована на угол порядка 90 гр.

После редукции сустава, в обязательном порядке проводится радиографическое исследование для оценки стабильности сустава. Умеренный подвывих, или увеличение суставной щели, обычно отвечает на иммобилизацию. Тяжелый подвывих обычно служит показанием для открытой редукции и внутренней стабилизации. После удачной редукции у собак, конечность фиксируется со слегка разогнутым локтем различными видами шин на срок 10-14 дней. После снятия шин, у собак ограничивается движение на 3-4 недели.

Рисунок 1. Закрытая репозиция вывиха локтевого сустава. A.B. Для закрытой редукции латерального вывиха, согнуть сустав и внутренне ротировать предплечье для расположения локтевого отростка в локтевой ямке. C. Затем слегка распрямить сустав и отвести и наружно ротировать предплечье с одновременным нажатием на головку лучевой кости. Источник: Small Animal Surgery (Fossum) – 4th Edition

Хирургическая репозиция

Показаниями для открытой репозиции вывиха локтевого сустава обычно является хронический вывих локтя и невозможности провести закрытую редукцию сустава. Также, открытая репозиция может быть показана после удачной закрытой редукции сустава сопровождающейся значительной нестабильностью локтевого сустава, а также при авульсионных переломах мыщелков плечевой кости. Артодез локтя рассматривается только при тяжелом поражении хряща локтевого сустава, суставных переломах, неудачах фиксации сустава и при прогрессирующем остеоартрите.

Для открытой репозиции локтя проводится латеральный доступ к каудальным отделах локтевого сустава. Редукция сустава проводится тем же манером, что и при закрытой репозиции. При значительном сопротивлении мышц, проводится попытка использования тупого инструмента для возвращения головки лучевой кости в должную позицию. При невозможности достигнуть репозиции, проводится остеотомия локтевого отростка для исключения участия трицепса. После редукции, сустав промывается и проводится оценка стабильности. Стабильность может быть улучшена посредством восстановления латеральной коллатеральной связки (различные варианты швов). При авульсионных отрывах латеральной коллатеральной связке возможно попытка ее прикрепления к кости посредством винтов. При необратимом повреждении связки, может быть создана искусственная связка посредством размещения двух винтов, соединенных нерассасывающимся шовным материалом. Авульсионные переломы мыщелков фиксируются посредством винтов. В редких случаях, для достижения лучшей стабильности, проводится восстановление медиальной коллатеральной связки или замещение ее на искусственную.

После открытой редукции, проводится радиографическое исследование для оценки качества репозиции сустава и расположения имплантов. Конечность после оперативного лечения, фиксируется на несколько дней различными видами шин (до 2 недель), после их снятия, проводится ограничение подвижности на 3-4 недели, одновременно проводятся пассивные движения в конечности.

Осложнения и прогнозы

Осложнения закрытой репозиции достаточно редки, и включают повторный вывих локтя и развитие остеоартрита. Возможные осложнения хирургической репозиции включают рецидив вывиха локтя, инфекция в месте операции, снижение степени подвижности, миграция имплантов и вторичный остеоартрит.

После закрытой репозиции сустава – прогнозы чаще благоприятные, однако, вероятно развитие вторичного остеоартрита и ограничения подвижности сустава. Лучше прогнозы у малых и слабо активных животных, развивающийся периартикулярный фиброз достаточен для сохранения адекватной функции сустав, у больших и активных собак прогнозы несколько хуже (развитие вторичного остеоартроза и снижения степени движений, чаще отмечается именно у крупных собак). Прогнозы при хирургической репозиции и стабилизации локтя во многом зависят от хроничности процесса и степени повреждения суставного хряща. У большинства собак после хирургической стабилизации отмечается удовлетворительная функция конечности

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково.